вільний доступ

Анотація

Нові рекомендації розроблені Американською діабетичною асоціацією.

Актуальність

Артеріальна гіпертензія, підвищення кров'яного тиску, є важливою проблемою суспільного здоров'я, яка реєструється у значної частини населення розвинених країн. Так, наприклад, згідно із результатами епідеміологічних досліджень її розповсюдженість в Канаді складає 21.4%, в Великобританії – 29.5%, в Греції – 16.9%, в Китаї – 27.7% 1. Проблема надзвичайно актуальна і для України, де кожна 4та доросла особа має підвищений артеріальний тиск 2.

Гіпертензія є також одною із головних причин захворюваності та смертності серед осіб із цукровим діабетом 2-го типу. Активний контроль артеріального тиску при гіпертензії та діабеті дозволяє знизити ризик прогресування ретинопатії на 34%, смертності на 6-32%, інсульту на 44% 3. Ці дані наочно демонструють важливість адекватної терапії гіпертензії з метою профілактики серцево-судинної патології.

У вересні Американська діабетична асоціація опублікувала оновлені рекомендації щодо діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів із діабетом 4. В рамках цієї роботи були розглянуті цільові рівні артеріального тиску, модифікація способу життя та раціональна фармакотерапія.

Діагностика та цільові рівні артеріального тиску

Відповідно до нових рекомендацій вимірювання артеріального тиску повинно бути рутинною практикою при огляді пацієнтів із діабетом. У випадку, якщо артеріальний тиск ≥140/90 мм рт ст, необхідне підтвердження цих показників на інший день та у домашніх умовах для виключення гіпертензії «білого халату». Також слід пам’ятати про «масковану гіпертензію», коли на прийомі у лікаря тиск тримається в межах норми, але підвищується удома.

Для більшості пацієнтів із діабетом на гіпертензією слід притримуватися цільового рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску нижче 140 та 90 мм рт ст відповідно. Хоча в рамках епідеміологічних досліджень було продемонстровано підвищення ризику кардіоваскулярних захворювань починаючи із 115/75 мм рт ст, але штучне зниження артеріального тиску нижче 120 мм рт ст не продемонструвало значних переваг у контексті профілактики інфаркту міокарда, інсульту та смерті з кардіоваскулярних причин.

Лікування

Якщо було виявлено підвищення систолічного та/або діастолічного артерільного тиску >120 та 80 мм рт ст відповідно, згідно із новими рекомендаціями пацієнту слід рекомендувати зміну способу життя у вигляді зниження ваги (якщо є надлишкова вага або ожиріння), підвищення споживання фруктів і овочів та обмеження – вживання алкоголю та солі. Крім того слід рекомендувати підвищення фізичної активності.

При підвищенні артеріального тиску ≥140/90 мм рт ст, окрім зміни способу життя, пацієнту слід рекомендувати фармакотерапію із поступовою титрацією до досягнення цільового рівня. При підтвердженні перевищення тиску ≥160/100 мм рт ст слід рекомендувати лікування 2ма або комбінованими препаратами. Згідно із настановою ефективними препаратами є інгібітори АПФ, інгібітори рецепторів ангіотензину 2, тіазидні діуретики та блокатори кальцієвих каналів. Часто для досягнення цільового рівня артеріального тиску необхідна комбінація препаратів із різних класів, але не слід використовувати разом інгібітори АПФ та інгібітори рецепторів ангіотензину 2 (рис. 1).

Рисунок 1.Орієнтовна схема початку терапії гіпертензії у пацієнтів із діабетом (модиф. 4).*іАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, іАР-2 - інгібітори рецепторів ангіотензину 2, БКК – блокатори кальцієвих каналів, ТД – тіазидні діуретики.

У випадку резистентної гіперетензії, коли комбінована терапія 2ма препаратами не дозволила досягти цільового рівня артеріального тиску, слід розглянути терапію 3ма антигіпертензивними агентами. Якщо й така терапія виявилась недієвою, рекомендовано додати антагоніст мінералкортикоїдних рецепторів.

Порівняння із іншими настановами

Відповідно до настанов Європейського товариства кардіології (European Society of Cardiology), опублікованих у 2013 році, при лікуванні гіпертензії у пацієнтів із діабетом слід притримуватись цільового рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску <140 та <85 мм рт ст відповідно 5. При цьому терапію слід починати, коли тиск ≥140 мм рт ст.

Для лікування рекомендовано використовувати всі поширені класи антигіпертензивних препаратів, але перевагу слід надавати інгібіторам АПФ та інгібіторам рецепторів ангіотензину 2, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії.

References

  1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2004; 22(1):11-19. Publisher Full Text | PubMed
  2. Sarki AM, Nduka CU, Stranges S, Kandala NB, Uthman OA. Prevalence of Hypertension in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015; 94(50):e1959. Publisher Full Text | DOI
  3. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998; 317(7160):703-713.
  4. Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(9):1273-1284. Publisher Full Text | DOI
  5. Authors/Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2013; 34(28):2159-2219. DOI