Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2017-08-04

Опубліковано нові рекомендації по менеджменту розладів харчової поведінки (нервова анорексія, нервова булімія)

Редакція журналу
анорексія булімія нервова розлади харчової поведінки лікування настанова рекомендації NICE КПТ когнітивно-поведінкова терапія КБТ

Анотація

Національний інститут здоров’я та клінічного вдосконалення Великобританії (NICE), одна із найбільш авторитетних установ у сфері доказової медицини, видав стандарти надання допомоги пацієнтам із нервовою анорексією/булімією.

Актуальність

Розлади харчової поведінки – це група психічних розладів, яка характеризується порушенням звичок, пов’язаних із прийомом їжі, та супутніми проблемами у фізичному та психологічному стані. Згідно із Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) основні форми включають нервову анорексію, нервову булімію, переїдання/блювоту, які пов’язані із іншими психічними порушеннями, та інші форми розладів харчової поведінки. Щодо останнього пункту, інші розлади харчової поведінки (F50.8 згідно із кодуванням), МКХ не уточнює, які саме інші розлади можуть бути, але, цілком ймовірно, мова йде про психогенне переїдання, уникаючий/селективний прийом їжі, психогенну втрату апетиту та ін..

Найбільш розповсюдженими є анорексія та булімія. Перший розлад характеризується обмеженням прийому їжі та значною втратою ваги, а другий – епізодами переїдання та самоочищення (наприклад, прийом проносних чи стимулювання блювоти). Основні діагностичні критерії для цих розладів представлені в таблиці 1.

Анорексія Булімія
А Втрата ваги, або у дітей недостатній набір ваги, що призводить до втрати як мінімум 15% від нормальної або очікуваної ваги відповідно до віку та зросту А Рекурентні епізоди переїдання (як мінімум 2 рази на тиждень за останні 3 місяці), при яких великий обсяг їжі споживається за короткі проміжки часу
В Втрата ваги є самоіндукованою шляхом обмеження прийому їжі В Постійна занепокоєність стосовно їжі та сильне бажання або нестримний потяг до їжі
С Сприйняття себе як занадто повної людини, нав’язливі думки щодо повноти, що призводить для встановлення для себе наднизького порогу ваги С Пацієнт намагається протидіяти набору ваги (через їжу) шляхом індукування блювання, індукування випорожнення, періодичним голодуванням або використанням супресантів апетиту, препаратів щитовидної залози, діуретиків тощо
D Різноманітні ендокринні порушення із залученням гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної вісі, які у жінок зазвичай проявляються у вигляді аменореї, а у чоловіків – у вигляді втрати сексуального інтересу та потенції D Самосприйняття себе як надмірно повної людини із нав’язливими думками про надмірну вагу (що часто призводить до занадто низької ваги)
Е Критерії А та В для булімії відсутні - -
Таблиця 1. Діагностичні критерії для анорексії та булімії відповідно до МКХ-10 [1].

Слід зазначити, що діагностичні критерії для розладів харчової поведінки від Американської психіатричної асоціації, а саме Діагностичні та статистичні критерії для психічних порушень (DSM-5), дещо відрязняються від таких у МКХ-10. Наприклад, DSM-5 пропонує визначати тяжкість нервової анорексії за індексом маси тіла, при цьому [2]:

  • Легкий ступінь відповідає ІМТ ≥ 17 кг/м2.
  • Середній ступінь – ІМТ 16-16.99 кг/м2.
  • Тяжкий ступінь – 15-15.99 кг/м2.
  • Надважкий ступінь - <15 кг/м2.

Клінічна настанова від NICE

Опубліковані настанови від NICE стосовно розладів харчової поведінки включають детальний опис головних принципів допомоги, ідентифікацію розладів та оцінку стану пацієнту, рекомендації щодо лікування, найбільш поширені коморбідні стани та їх лікування, ведення жінок у стані вагітностні із розладами харчової поведінки, амбулаторне лікування та рекомендації щодо того, коли слід використовувати примусове лікування. Зупинимось більш детально на деяких основних моментах [3].

Перш за все, відповідно до рекомендацій особи із розладами харчової поведінки повинні бути продіагностовані та проліковані за найближчої нагоди, оскільки ці розлади є потенційно небезпечними для життя.

Сам процес лікування може проходити як амбулаторно, так і стаціонарно, в залежності від стану пацієнта. В тяжких випадках пацієнти із розладами харчової поведінки можуть потребувати госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Анорексія

Ведення осіб із анорексією повинно включати психоосвіту стосовно розладу, моніторинг ваги, психічних та фізичних ризиків та будь-яких інших факторів ризику, а також бути мультидисциплінарним із координацією між службами та залучати членів родини (або піклувальників).

При лікуванні нервової анорексії слід пам’ятати, що основною ціллю є досягнення здорової ваги/нормального ІМТ. Збільшення ваги є ключовим моментом у підтримці інших психологічних, фізичних змін, які потрібні для одужання.

Лікуванням першої лінії при анорексії, тобто основним, є психологічні інтервенції (звичайно, якщо стан пацієнта цього дозоляє, наприклад, не потребує госпіталізації у реанімаційне відділення). Для дорослих рекомендована одна із 3х нижчевказаних видів психологічного лікування:

  • Індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія, сфокусована на лікування розладів харчової поведінки (CBT-ED).
  • Психотерапія Маудслі для лікування нервової анорексії у дорослих (MANTRA).
  • Підтримувальний клінічний менеджмент анорексії (SSCM)

CBT-ED, зазвичай, включає до 40 сесія протягом 40 тижнів, тобто проводиться 1 раз на тиждень, але за необхідності перші 2-3 тижні можна проводити по 2 сесії. Вона включає зміни патернів харчування, когнітивне реструктурування, регуляцію настрою, тренінг соціальних навичок, зміни переконань стосовно сприйняття власного тіла, самооцінки та попередження рецидивів. Кожна із цих технік детально описана у відповідних посібниках по цьому виду терапії.

Важливими моментами є також пояснення ризиків стосовно низької ваги та недостатнього харчування (пацієнт повинен усвідомлювати можливі наслідки для здоров’я), підвищення самоефективності та моніторинг прийому їжі і пов’язаних із ним думок (переконань) та емоцій. Робота за цим напрямком включає також домашні завдання для допомоги людині у практичній реалізації навченого у повсякденному житті.

MANTRA, типово, складається із 20 сесій, при цьому перші 10 тижнів сесії проводяться 1 раз на тиждень, а наступні – за гнучким графіком/при необхідності. Детально цей метод описаний у відповідних посібниках. Важливим є мотивування пацієнта та заохочення щодо психотерапевтичної роботи. Коли пацієнт готовий, включається робота із харчуванням та іншими симптомами, а також зі зміною поведінки. Психотерапевт заохочує пацієнта у виробленні «неанорексичної ідентичності». У роботу також залучаються члени родини для допомоги у зміні поведінки. Членам родини також слід проводити психоосвіту.

SSCM, зазвичай, складається із 20 або більше щотижневих сесій. Цей метод включає оцінку, ідентифікацію та регулярний огляд основних проблем пацієнта. Він направлений на вироблення позитивних взаємовідносин між пацієнтом та терапевтом, а також на те, щоб дати пацієнту зрозуміти зв’язок між симптомами та порушеннями у харчовій поведінці. Терапевт, як правило, встановлює ціллю набір ваги у певних межах та заохочує пацієнта у досягнення цієї цілі. Використовується психоосвіта, освіта щодо режиму харчування та поради. Обов’язково проводиться моніторинг фізичного стану.

Для дітей та молодих людей також є рекомендованою сімейна терапія, сфокусована на лікування анорексії (FT-AN), яка, зазвичай, складається із 20 сесій, що проводяться протягом року. Це метод використовує ресурси сім’ї у допомозі пацієнту у видужанні.

NICE не рекомендує використовувати препарати для лікування нервової анорексії. Однак це не стосується використання медикаментів для лікування коморбідних (супутніх) станів.

Булімія

У якості терапії першої лінії (основного лікування) нервової булімії NICE також рекомендує використовувати психологічне лікування. Однак тут є свої особливості. Так, спочатку рекомендовано використовувати так звану «керовану (терапевтом) самодопомогу, сфокусовану на булімію». Вона повинна включати:

  • Використання матеріалів для самодопомоги на основі когнітивно-поведінкового підходу.
  • Короткі підтримуючі сесії із терапевтом (4-9 сесій тривалістю 20 хв).

У випадку, якщо самодомога яким-небудь чином не підходить або не влаштовує пацієнта, або протягом 4 тижнів не продемонструвала свою ефективність, NICE рекомендує використовувати курс повноцінної когнітивно-поведінкової терапії CBT-ED. Для дітей та молодих людей також рекомендовано використовувати сімейну терапію, сфокусовану на лікування булімії (FT-BN).

NICE не рекомендує використовувати препарати для лікування нервової булімії. Однак це не стосується використання медикаментів для лікування коморбідних станів.