Тривога та порушення сну: можливості комбінованої фітотерапії

Анотація

За даними ВООЗ число людей, які страждають на тривожні розлади, розлади сну та депресію з кожним роком збільшується, особливо у країнах із низьким прибутком, в яких різко росте очікувана тривалість життя, а з нею і частота виникнення психічних розладів [1, 2]. Тривожні розлади є найпоширенішою групою психічних захворювань разом з порушеннями сну та астено-невротичним синдромом [3]. Тривога супроводжує перебіг багатьох психічних і соматичних захворювань [4]. Зазвичай вона з’являється на ранніх етапах життя, спричиняє кумулятивні пошкодження та може сприяти розвитку депресії, зловживанню психоактивними речовинами та іншим несприятливим наслідкам [5].
Розлади сну та тривожність є частими конкуруючими або синергічними симптомами. Початок та розвиток цих станів часто пов'язаними між собою.
Окрім того, перебіг даних станів часто корелює з появою та перебігом інших розладів - таких як депресія, деменція, обсесивно-компульсивний розлад. Довготривалі некориговані порушення циркадних ритмів призводять до клінічно значущого дистресу та викликають психічні, фізичні, соціальні, професійні, освітні чи інші функціональні порушення [6].

Графік 1. Поширеність порушень сну серед пацієнтів з тривогою та депресією.

Слід зазначити, що стрес та послідуюча тривога особливо в поєднанні з порушеним сном є тригерним фактором розвитку або загостренню для багатьох захворювань.

Так, стресові події часто передують фіброміалгії, синдрому подразненої кишки, групі так званих психосоматичних захворювань, до якої відносять виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму, нейродерміт, ревматоїдний артрит, артеріальну гіпертензію, виразковий коліт, цукровий діабет 2-го типу, ішемічну хворобу серця.

Вважається, що лікування потребує лише хвороба/розлад, що розвилися як наслідок стресової дезадаптації, при цьому заперечуються можливості організму протидії стресу. Хоча останнім часом все частіше у різноманітних європейских та американських клінічних рекомендаціях по лікуванню психічних та соматичних розладів асоційованих зі стресом зазначається необхідність комплексного підходу до їх менеджменту, включаючи психокорекцію, психоосвіту, прийом тонізуючих засобів, помірні фізичні навантаження, модифікацію образу життя та ін.

Так, в рекомендаціях американської психіатричної асоціації по лікуванню ПТСР зазначається доцільність комплексного лікування з використанням психотерапевтичних методів (когнітивно-поведінкова терапія, десенситизаціями рухами очей та психодинамічна психотерапія), психофармакотерапії (МТ, СІЗСС, СІЗЗСН, бензодіазепіни), психоосвіти та соціальної підтримки [6].

В рекомендаціях по менеджменту розладу адаптації вказується, що окрім психологічних інтервенцій, груп підтримки, адаптогенів, бензодіазепінів, антидепресантів позитивні результати може дати призначення рослинних препаратів [7].

Ці рекомендації підкріплюються результатами досліджень, в яких оцінювалась ефективність різноманітних препаратів рослинного походження з використанням клінічних шкал.

Зокрема, використання екстрактів таких рослин із седативним ефектом, як пасифлора, валеріана, глід, достовірно знижувало кількість балів по шкалі тривоги Гамільтона (Hamilton Anxiety Rating Scale) у осіб із розладом адаптації. <10 балів на 28-й день лікування набрали 42,9% пацієнтів із групи активної терапії та 25,3% - плацебо із достовірною міжгруповою різницею [16].

Schlebusch L. та співавтори (2000) вивчали ефективність мультивітамінних добавок у комплексі з мінералами (вітаміни В1, В2, В6, В12, С, біотин, нікотинамід, пантотенова кислота, кальцій, магній) в редукції симптомів, пов’язаних зі стресом. Тривалість лікування склала 30 днів. На початку та наприкінці лікування пацієнтам із групи активної терапії (n=151) та плацебо (n=149) пропонувалося заповнити опитувальник по симптом стресу із вбудованою візуально-аналоговою шкалою. Також використовувалась шкала оцінки тривоги Гамільтона, шкала загального психологічного самопочуття (Psychological General Well-Being Schedule). У порівнянні із базовим періодом після лікування спостерігали покращення по всім із вказаних шкал. Ступінь редукції симптомів по шкалі Гамільтона склав 41,76%, по візуально-аналоговій шкалі – 28,55% та по шкалі загального психологічного самопочуття – 27,16%. Всі зміни були достовірними у порівнянні із групою плацебо [17].

Міщенко Т.С. та Харіна К.В. (2012) у своєму дослідженні демонструють ефективність препарату, до складу якого входив екстракт пасифлори, квіток ромашки, суцвіть хмелю, зерен вівса, коренів сибірського женьшеню, вітамін В6 та вітамін В12 на вибірці пацієнтів з вегетосудинною дистонією. Курс лікування склав 1 місяць.

В процесі лікування спостерігали значимі позитивні зміни в клінічній картині, включаючи редукцію в таких симптомах як загальна слабкість, стомлюваність, головний біль, біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття браку повітря та погіршення при зміні погодних умов. Також спостерігали достовірне зниження ступеня виразності астенії за ШАС (шкала астенічного стану) та підвищення якості життя [18].

Пошук нових можливостей безпечно та ефективно вплинути на тривогу та супутню інсомнію приводить до появи нових препараті або пушуку оптимальної комбінації вже існуючих біологчно активних речовин, в т.ч. рослинного походження.

Одним з таких варіантів є препарат Сонормін.

Сонормін є іноваційною розробкою, створеною Інститутом молекулярної біології і генетики НАН України, в якій поєднується фітотерапевтична дія рослинних компонентів, а також дія нейромедіатора мелатоніну.

Завдяки цьому фармакологічному комплексу препарат Сонормін має седативну, снодійну дію, протиаритмічну та протиспазматичну дію.

При регулярному прийомі препарата пацієнти ефективно досягають ефекту покращення швидкості засинання та якості сну, зменшення психоемоційного напруження, покращення розумової та фізичної працездатності.

Для розуміння ефективності та визначення найбільш чутливих мішеней терапії нами було проведено 4-тижневе, пост-маркетингове, відкрите рандомізоване контрольоване дослідження ефективності препарату Сонормін, у якому брало участь 65 пацієнтів основної групи та 30 пацієнтів контрольної групи.

Пацієнти контрольної групи отримували стандартне лікування згідно клінічних рекомендацій, а пацієнти основної групи – лікування з додаванням Сонорміну в рекомендованій дозі – 1 - 2 капсули за півгодини до сну з невеликою кількістю води.

Перед призначенням препаратів в тч Сонорміну проводилося клінічне інтервю та вияснялися можливі алергічні чутливості та протипокази до складників препаратів.

За критеріями включення до основної та контрольної груп входили чоловіки і жінки віком від 18 до 70 років з середньо вираженими та вираженими симптомами тривоги (9 балів та більше за шкалою тривоги Бека), а також у яких супутньо визначались скарги на погіршення якості сну та подовження часу засинання.

Критеріями виключення були виражені депресивні розлади, органічне ураження головного мозку, психотична симптоматика, виражені афективні розлади з суїцидальною та аутоагресивною симптоматикою.

Якість сну вимірювалась за допомогою Пітсбургського опитувальника якості сну (PSQI) [19]

Графік 3. Склад досліджуваних груп. Основна група – 65 учасників, контрольна група – 30 учасників.

За результатами дослідження була продемонстрована ефективність в динаміці за тижнями прийому препарату Сонормін в усуненні симптомів тривоги та розладів сну.

Вже на 3-у тижні дослідження спостерігалось покращення швидкості засинання та якості сну, на 40% знизились показники тривожності, на 4-у тижні спостерігалось зниження показників тривожності вже на 65%.

Графік 4. Зміни показників тривожності за шкалою Бека у пацієнтів основної групи (синя лінія) у порівнянні з пацієнтіми контрольної групи (червона лінія) при дослідженні ефективності препарата Сонормін.

За опитувальником PSQI, який був основним окрім суб’єктивної оцінки якості сну, давав можливості замірювати сім складових сну пацієнтів а саме: суб'єктивна якість сну, латентність сну, тривалість сну, загальна ефективність сну, порушення сну, виживання снодійних та денна дисфункція.

Оцінки компонентів коливалася від 0 (без утруднень) до 3 (важкі ускладнення) і в підсумку дають загальну оцінку в діапазоні від 0 до 21. Загальний бал > 5 вказував на незадовільну якість сну. Бал менше, або рівно 5 вказував на хорошу якістю сну.

На графіку 4 представлені результати оцінки якості сну за PSQI в динаміці з першого до четвертого тижня терапії.

Графік 4. Загальний бал якості сну в динаміці (перший та четвертий тиждень)

Окрім цього для об’єктивізації динаміки сну у наших пацієнтів ми рекомендували їм використати програму Sleep Cycle для гаджетів та відстежувати якість сну з тижневим моніторингом (https://investors.sleepcycle.com/en/)

Результати у вигляді графіків сну аналізувалися разом з лікарем.

На нижчеприведених скрінах екрану гаджета пацієнта С., 54 роки, з тривожним розладом, розладами сну, продемонстрована співвідношення фаз сну та частота пробуджень по окремих днях тижня в динаміці двох тижнів.

В нашому досліджені ми спостерігали наступну динаміку відновлення структури сну представлені на табл.1

Структурний компонент сну	Відсоток пацієнтів основної та контрольної групи на першому тижні терапії	Відсоток пацієнтів основної та контрольної групи на четвертому тижні терапії
Засинання від 15 до 30 хвилин	25/27	23/25
Засинання від 30 та більше хвилин	65/60	22/35
Пробудження до 3 - х разів за ніч	25/25	10/15
Пробудження 3 та більше разів за ніч	35/36	12/18
Засинання після нічного пробудження до 10-15 хвилин	5/8	2/8
Засинання після пробудження більше 15 хвилин	21/19	8/12
Ранкове просинання раніше на 1 годину	21/20	10/15
Ранкове просинання раніше більше, чим на 1 годину	15/18	5/10
Тривожні та кошмарні сновидіння	25/24	10/15
Загальна незадоволеність сном	97/98	15/20
Передчуття та очікування поганого нічного сну	99/98	15/25

Табл 1. Зміни структури сну пацієнтів основної та контрольної групи протягом 4 х тижнів терапії.

Графік динаміка змін засинання періоду від 15 до 30 хвилин основної (синя, ряд 1) та контрольної групи (червона, ряд 2) в перший та четвертий тиждень терапії

Графік динаміки незадоволення сном основної (синя, ряд 1) та контрольної групи (червона, ряд 2) в перший та четвертий тиждень терапії

Графік динаміки ранішних просинань більше чим на 1 годину основної (синя, ряд 1) та контрольної групи (червона, ряд 2) в перший та четвертий тиждень терапії. Нижні показники – перший тиждень, верхні – четвертий.

Як видно з цієї таблиці та графіків у пацієнтів основної групи більш якісно відновалась структура сну за рахунок більш швидкого засинання, зменшувалося кількість просинань серед ночі, тривалість засинання після нічного пробудження значно зменшилася і в цілому тривалість сну була продовженою.

Таким чином за нашим дослідженням препарат Сонормін показав ефективність, покращував якість сну та швидкість засинання, мав хорошу анксіолітичну дію, що дозволяє його впевнено використовувати пацієнтам із симптомами тривоги та розладами сну.

Препарат добре поєднувався з обовязковою психотерапією так як не створював залишкового седативно - посгіпнотичного ефекту після нічного сну і не знижував когнітивну переробку травматичного досвіду в процесі психотерапії.

Жоден пацієнт з призначеним Сонорміном не відмовився від препарату із за побічних ефектів чи неефективності. Вибувань за цими показниками з дослідження не було.

Усі компоненти препарату Сонормін мають доказову медичну базу, а також неодноразово були випробувані у клінічних дослідженнях.

Екстракт валеріани широко використовується як седативна та снодійна лікарська речовина з доказовую клінічною базою [7, 8].

При аналізі більш ніж 60 когортних досліджень було виявлено ефективніть екстрактів валеріани при розладах сну та тривожності [7].

Окрім того, більш широко екстракт кореню валеріани застосовують при когнітивних розладах, обсесивно-компульсивному розладі, менопаузальних приливах, менструальних розладах.

При аналізі результатів дослідження пацієнтів віком від 7 до 80 років не було виявлено важких побічних ефектів, пов'язаних з препаратами валеріани, що робить корень валеріани безпечним лікарським засобом за даними Європейської медичної агенції [8]. У екстракті з кореню валеріани міститься велика кількість активних речовин (валепотріати, монотерпени (бореол, борнил ацетат), карбоксильні сполуки (валеріанова/ізовалеріанова кислоти) лігнани, флавоноїди, ГАМК. Всі вони діють на декілька різних механізмів центральної нервової системи, що дозволяє усувати симптоми розладів сну та тривоги. Головними важелями дії компонентів екстракту валеріани є ГАМК-ергічна, серотонінрегічна та аденозинергічна системи.

ГАМК - це інгібіторний нейротрансміттер центральної нервової системи, який є головною мішенню фармакотерапії розладів сну та тривоги. Валеренон та валеренова кислота алостерично модулюють відповідь GABAа-рецепторів на ГАМК, посилюючи її гальмівну дію.

Серотонін грає важливу роль у регуляції сну та настрою, він є важливою мішенню у лікуванні тривоги, депресії та розладів сну. Валеренічна кислота як частковий агоніст 5-НТ5а-рецепторів має седативний, антидепресивний та анксіолітичний ефект.

Агоністи аденозинових А1-рецепторів покращуують сон та збільшують фазу повільних хвиль під час сну. Гідрофільні компоненти екстракту валіреани діють як часткові агоністи аденозинових А1-рецепторів.

Преклінічні дослідження свідчать про те, що валепотріати мають антидепресивний та анксіолітичний ефект, діючи через моноамінергічні та допамінергічну системи. Моноамінергічні нейротрансміттери (допамін, норадреніалін, серотонін) грають важливу роль у етіології депресії, тривоги [9].

Окрім того, вони беруть участь у патогенезі розладів сну [12]. Валтрати знижуть продукцію глюкокортикоїдів, що є провідниками гострого та хронічного стресу, що свідчить про вплив валепотреатів також і на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему.

Європейською медичною агенцією рекомендованою для застосування дозою для зниження нервового напруження та покращення функції сну є 0,3-3,0 грами сухого подрібненого екстракту валеріани на добу [9]. У 5 дослідженнях було показано позитивний вплив на симптоматику, пов'язану із порушеннями сну у пацієнтів, які застосовували саме сухий подрібнений корінь валеріани до екстракції, що є більш ефективним способом введення біологічних речовин валеріани у організм, аніж екстрагування рідких речовин [8].

Біологічні речовини мелених шишок хмелю звичайного (Humulus lupulus) (ксантохумол, ізоксантохумол, хумолон, 8-пренилнаринген) є алостеричними модуляторами ГАМК-ергічної системи, а саме ГАМКа, 5-HT та ML1-рецепторів [11, 12].

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні при аналізі результатів 36 пацієнтів було визначено відчутне зниження симптомів тривоги, депресії та стресу порівняно із плацебо-групою [13].

Активність раувольфії зміїної переважно залежить від вмісту у ній алкалоїдів, таких як резерпін, аймалін, серпентин [14]. Дія алкалоїдів раувольфії, переважно резерпіну, визначається у модуляції моноамінергічної, зокрема серотонінергічної, допамінергічної та норадреналінергічної систем. Алкалоїди раувольфії переважно мають седативну, снодійну, гіпотензивну, антиаритмічну дію. При in vivo дослідженнях після введення резерпіну у головному мозку виникало вивільнення моноамінів - серотоніну, норадреналіну, дофаміну, зокрема у ділянках стовбура головного мозку, смугастого тіла, гіпоталамуса, кори головного мозку, що призводило до виснаження запасів нейромедіаторів та до седативної та снодійної дії [14].

In vivo було доведено гальмівну дію резерпіну на симпатичні центри проміжного мозку, а також його збуджуючий вплив на парасимпатичні центри.

Мелатонін — це біохімічний «сигнал темряви», що виділяється шишкоподібною залозою і служить ендогенним сигналом часу, який регулює циркадний ритм певних фізіологічних функцій організму, тим самим сприяючи сну. Використання мелатоніну в потрібний час може змінити цикл сну [15]. Нещодавнє дослідження показало, що мелатонін прискорює час настання сну, покращує якість сну та зменшує розлади, пов’язані зі сном, і супутню денну дисфункцію. Це було найбільше на сьогодні плацебо-контрольоване дослідження, яке оцінювало клінічну ефективність мелатоніну в покращенні початку та якості сну [15].

Наше порівняльне дослідження пацієнтів з інсомнією підтвердив ефективність даної комбінації біологічно активних чинників в препараті Сонормін для доданої терапії інсомній різного генезу.

В якості прикладу роботи з пацієнтом якому був призначений препарат Сонормін, вже за рамками дослідження, приведемо виписку з карти стаціонарного пацієнта з коморбідним розладом.

Пацієнт Б., 46 років, проживає у великому місті України, працює керівником невеликого підприємства, робота більше пов'язана з компютером.

Діагноз:

Основний: Гостра реакція на стрес. F 43.0

Супутній: Любмбоішалгія зліва. Остеохондроз поперекового відділу хребта ІІ-ІІІст. Коксартроз лівого суглобу ІІст.

Скарги: на безсоння, головні болі, роздратованість, агресивність, підвищення артеріального тиску періодичне.

Історія захворювання:

Cон порушився біля півроку назад після конфіліктів на роботі.Пробував різні препарати які рекомендували в аптеках.До лікарів з приводу порушеного сну не звертався. Останнім часомстав надмірно чутливим та ранимим, наросла нестриманість та конфліктність, роздратованість. Місяць назад влаштував “грандіозний скандал на роботі із-за якоїсь дрібниці” про що потім жалкував, не міг спати, весь час думав про те що відбулося. Останнє загострення в його психічному здоровії протягом останніх 3х днів, після сварки з товаришом по роботі. Звернувся за медичною допомогою самостійно.

Історія життя: спадковість психічними захворюваннями не обтяжена. Розлучений, має одну дитину. 2 роки з 2014 року служив в лавах ЗСУ. Переніс ІМ. В 2019р. переніс контузію головного мозку.

Страховий анамнез протягом 12 місяців : 60 днів з перервою.

Алергологічний анамнез: заперечує.

Психічний статус: Зовнішньо пригнічений, тривожний на питання відповідає по суті. Орієнтований всебічно вірно. Продуктивної психотичної симптоматики, суїцидальних думок та агресивних тенденцій не висловлює. Фон настрою знижений. Критичний. Увага розсіяна.С.м. Ласега з 65’зліва. Пальпація п/ в точок S відділу болюча зліва.

Соматично: тілобудова нормостенічна, підшкірно-жирова клітковина розвинута помірно, шкіра волога, колір шкіри звичайний. Слизові оболонки блідо-рожеві. Лімфатичні вузли не пальпуються. АТ 120/70 мм.рт.ст., ЧП 88 уд. за хв. Сечовипускання не порушене.

У відділенні обстеження:

Серологічне обстеження на сифіліс:негативне.

Серологічне обстеження на ВІЛ:негативне

Загальний аналіз крові:

ШОЕ	Lymph%			Mid%		Gran%		HGB		HCT		П-2;С-52;Е-3;Б-1М-4;Л-38;
10	33,9			5,5		60,6		160		45,1
Мм/час	%			%		%		g/L		%
WBC		5,3	109/L				HCT		45,1		%			MCHC	354	g/L
Mid		0,3	109/L		MCV		90,6		fl			RDW-SD	45,9	fL
Gran		3,2	109/L		MCH		32,1		pg			PLT	144	109/L
RBC		4,98	1012/L		RDW-CV		13,9		%			MPV	11,4	fl

Біохімічний аналіз крові:

Білірубін заг.			13,2		ммоль/л		АСТ	26	Од/л
АЛТ			27		Од/л		ГГТ	7,4	Од/л
	Глюкоза	5,5		ммоль/л

Загальний аналіз сечі: в межах норми

Рентгенографія: дегенеративно- дистрофічні зміни. Остеохондроз поперекового відділу хребта ІІ-ІІІст.

Консультація травматолога: Остеохондроз поперекового відділу хребта ІІ-ІІІст. Коксартроз лівого суглобу ІІст.

У відділенні отримув:

Режим 3, стіл № 15 .

L-лізин, MgSO4, вінпоцетін (5 мг тричі в день), ламотріл (50 мг), сонормін (2 капсули на ніч), Vit B12, Vit B6. Групова та індивідуальна психотерапія в тч терапія на управління болю, релаксуюча терапія, арттерапія.

Покращення спостерігалося з другого тижня. Сон значно покращився з третього тижня. Виписаний з покращенням. Рекомендовано продовжувати амбулаторне лікування.

Висновок:

• За нашим дослідженням препарат Сонормін ефективний в лікуванні порушеного сну особливо у пацієнтів з легко - середньою тривожною симптоматикою, в якості додаткової терапії
• Ефект препарату найбільше виявлявся в скорочені тривалості засинання, зменшенні кількість просинань вночі, зменшенні періоду повторного засинання при нічних просинаннях та в цілому збільшення тривалості сну.
• Препарат добре переносився і побічних ефектів ми не спостерігали, а отже може бути рекомендований в якості додаткової до основної терапії в загально соматичній практиці у пацієнтів з соматичною патологією та порушеним сном
• Препарат не впливав на когнітивні функції, тому добре поєднувався з паралельною психотерапією інсомній.
• Доцільним є рекомендації пацієнту окрім психогігієни сну проведення моніторингу власного сну за допомогою програми Sleep Cycle.