Анотація

Актуальність. Проблема лікування тривожно-депресивних розладів при хронічному болю не є вирішеною, вважаючи на значну соматизацію психопатологічних проявів при дорсалгіях і фіброміалгії; тригерну і обтяжуючу роль стресу; відсутність чітких клінічних рекомендацій щодо курації пацієнтів з поєднаними хворобливими станами.

Методи і матеріали. 164 пацієнта з тривожно-депресивними розладами і хронічним болем були розділені на основну групу (ОГ) з 81 особи з фіброміалгією (M79.0) та порівняльну групу (ПГ) зі 83 осіб, у яких ХБС був обумовлений болем в суглобах (M25.5) або дорсалгією (M54.0-9). Обидві групи були рандомізовані на чотири групи терапії: ОГ-ПФ (психофармакотерапія - 42 особи), ОГ-ПТ (психотерапія – 39 осіб), ПГ-ПФ (психофармакотерапія – 45 осіб) та ПГ-ПТ (психотерапія – 38 осіб).
Психофармакотерапія проводилась СІЗЗС, ІЗЗСН і прегабаліном в стандартних дозуваннях відповідно до інструкцій. Психотерапевтичне втручання передбачало наступні методи: психоосвіта, м’язова релаксація за Джекобсоном, раціональна психотерапія, арт-терапія, елементи когнітивно-поведінкової терапії. Оцінка ефективності терапії проводилась через 4 і 12 тижнів після початку лікування за шкалами тривоги і депресії Гамільтона (HAM-A i HAM-D).

Результати. Після перших 4 тижнів лікування найбільше зменшення симптомів тривоги та депресії спостерігалист в групах, які проходили психофармакотерапію у порівнянні із тими, хто проходив психотерапію. Так, у пацієнтів із фіброміалгією ці зміни для тривоги склали 13.5 та 7.8 балу відповідно (р=0.026), а для депресії 8.2 та 5.9 балу відповідно (р=0.048) 
Через 12 тижнів лікування не було помічено достовірних відмінностей у симптомах тривоги та депресії серед пацієнтів, які проходили фармакотерапію та психотерапії.

Висновки. Ці дані свідчать про те, що психофармакотерапія та психотерапія мають приблизно однакову ефективність при лікуванні симптомів депресії та тривоги у пацієнтів із хронічним болем, але перший тип лікування дозволяє швидко досягти більш значної редукції болю.

Актуальність

Проблема курації тривожно-депресивних розладів у пацієнтів з хронічним болем останніми роками є в фокусі уваги світової медичної наукової спільноти 1,2,3,4. Взаємовплив психічних тривожно-депресивних порушень різного ступеню виразності, від феноменів до розладів, і хронічного болю описаний при травматичних, запальних і нейродегенеративних ураженнях опорно-рухового апарату і нервової системи 5,6,7,8. З часом, під впливом широкого спектру етіопатогенетичних факторів, окремі психопатологічні симптоми мають тенденцію до загострення та резистентності, додатково хронізуючи складні хворобливі стані і погіршуючи якість життя 9,10,11,12.

Разом з тим, лишаються дискутабельними питання психосоматичних відносин в клінічних випадках, коли етіопатогенез хронічного болю є не до кінця зрозумілим, до яких відносяться дорсалгії і фіброміалгія. Так, з одного боку, при цих станах наголошують на провідній ролі психосоціальних чинників, що погіршують їх перебіг та сприяють хронізації процесу (стрес, зв'язок болю з повсякденною працею, уникаючі копінг-стратегії, катастрофізація болю, тривога, депресія, узалежнена поведінка) 13,14,15,16. З іншого боку, на тлі уявлень про єдину нейроімуноендокринну систему контролю і реагування в організмі людини, йдеться про недостатнє вивчення морфо-функціональних аспектів саме хронічного болю 17,18,19.

Курація пацієнтів з дорсалгіями в Україні регламентована Наказом МОЗ № 487 від 17.08.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія". Щодо ведення пацієнтів з фіброміалгією, діє Наказ МОЗ України від 25.04.2012 № 311 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі», що містить у собі Уніфікований клінічний протокол, розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Контроль болю" (2012) 20,21. Втім, проблема діагностики і лікування тривожно-депресивних розладів при хронічному болю не є вирішеною, вважаючи на значну соматизацію психопатологічних проявів при дорсалгіях і фіброміалгії; тригерну і обтяжуючу роль стресу; відсутність чітких клінічних рекомендацій щодо курації пацієнтів з поєднаними хворобливими станами 22,23,24,25,26,27. Враховуючи складні соціальні обставини в Україні протягом останніх років, ми можемо висловити припущення, що захворюваність на фіброміалгію і дорсалгію буде зростати, зумовлюючи актуальність спеціального вивчення психічних та психосоматичних розладів у пацієнтів з хронічним больовим синдромом.

Саме тому визначення оптимальної тактики терапії тривожно-депресивних розладів у пацієнтів з хронічним больовим синдромом внаслідок захворювань скелетно-м'язової системи та сполучної тканини на прикладі дорсалгії і фіброміалгії може сприятиме підвищенню ефективності лікування таких пацієнтів

Методи і матеріали

За умови інформованої згоди, з дотриманням принципів біоетики та деонтології, за період з 2011 по 2015 роки було проведено комплексне обстеження 218 пацієнтів, що перебували на лікуванні у відділенні відновлювальної нейрохірургії ДУ інституту Нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова з хронічним больовим синдромом внаслідок захворювань скелетно-м'язової системи та сполучної тканини (клас М за МКХ-10), і були проконсультовані психіатром з приводу наявності психічних порушень.

Критерії включення: Інформована згода на участь в дослідженні; вік 18-65 років; хронічний больовий синдром (ХБС) невизначеного генезу в межах рубрик класу М за МКХ-10 (M25.5 - біль в суглобі; M54.0-9 – дорсалгії; M79.0 – фіброміалгія); клінічно виражена тривога та/або депресія (HADS-A/HADS-D ≥11 балів); виразність хронічного болю за шкалою ВАШ ≥ 5 балів.

Критерії виключення: ХБС запального, травматичного і дегенеративного генезу в межах інших рубрик класу М за МКХ-10; психотичні стани, деменція, розлади особистості, психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання ПАР; клінічно значущі соматичні розлади; недотримання умов проведення дослідження.

За критеріями включення/виключення для визначення ефективності лікування було відібрано 164 особи, що склали клінічний матеріал дослідження та були розділені на основну групу (ОГ) з 81 особи з фіброміалгією (M79.0) та порівняльну групу (ПГ) зі 83 осіб, у яких ХБС був обумовлений болем в суглобах (M25.5) або дорсалгією (M54.0-9). Обидві групи були рандомізовані з урахуванням репрезентативності за віком, статтю і виразністю психопатологічної симптоматики на чотири групи терапії, а саме: ОГ-ПФ (психофармакотерапія - 42 особи), ОГ-ПТ (психотерапія – 39 осіб), ПГ-ПФ (психофармакотерапія – 45 осіб) та ПГ-ПТ (психотерапія – 38 осіб).

В якості психофармакотерапії в залежності від клінічної картини застосовувалися препарати групи СІЗЗС (сертралін, есциталопрам, пароксетин), групи ІЗЗСН (венлафаксин, дулоксетин) і прегабалін в стандартних дозуваннях відповідно до інструкцій. Психотерапевтичне втручання передбачало наступні методи: психоосвіта, м’язова релаксація за Джекобсоном, раціональна психотерапія, арт-терапія, елементи когнітивно-поведінкеової терапії.

Пацієнти усіх груп отримували терапію в межах дослідження на тлі стандартного лікування з приводу основного захворювання відповідно до Уніфікованих протоколів МОЗ стаціонарно з переходом в амбулаторну фазу. Оцінка ефективності терапії проводилась через 4 і 12 тижнів після початку лікування.

Результати дослідження

Аналіз динаміки тривоги в процесі лікування

На початку лікування середній бал за шкалою тривоги Гамільтона складав 28,6±6,4 балів в ОГ і 23,9±6,3 балів у ПГ. Через 4 тижні лікування найбільш значуща редукція симптомів тривоги відбулася в групах застосування психофармакотерапії, а саме: в ОГ-ПФ загальний бал за шкалою тривоги Гамільтона склав 15,1±4,3 балів; в ПГ-ПФ – 15,4±4,2 балів. В групах психотерапевтичного втручання також була позитивна динаміка, але меншого ступеню виразності: в ОГ-ПТ загальний бал за шкалою тривоги Гамільтона склав 20,8±5,8 балів; в ПГ-ПТ – 17,1±5,6 балів. Отже, в обох групах короткотривале лікування виявилося більш ефективним щодо симптомів тривоги при застосуванні психофармакотерапії.

Через 12 тижнів лікування найбільш значуща редукція симптомів тривоги відбулася в групі застосування психотерапії ОГ-ПТ (8,2±3,6 балів), а найменша - в ОГ-ПФ, де загальний бал за шкалою тривоги Гамільтона склав 9,7±3,7 балів. В  ПГ результати тривалого лікування практично не відрізнялись: відповідно в ПГ-ПФ – 8,6±3,4 балів; . в ПГ-ПТ – 8,8±3,6 балів. Причому, в усіх групах залишився пограничний рівень тривоги без виходу в повну ремісію (HAM-A>7 балів).

Аналіз динаміки депресії в процесі лікування

На початку лікування середній бал за шкалою депресії Гамільтона дорівнював 20,9±6,2 бали в ОГ і 23,3±7,4 в ПГ. Через 4 тижні лікування найбільш значуща редукція симптомів депресії відбулася в основній групі застосування психофармакотерапії, а саме: в ОГ-ПФ загальний бал за шкалою депресії Гамільтона склав 12,7±4,1 балів. Група ПГ-ПФ – 15,4±4,1 балів – за рівнем депресії була майже тотожною групі психотерапевтичного втручання ОГ-ПТ, де загальний бал за шкалою депресії Гамільтона склав 15,0±4,4 балів. Найменші зміни відбулися в групі ПГ-ПТ – 16,5±4,3 балів. Отже, короткотривале лікування виявилося найбільш ефективним щодо симптомів депресії при застосуванні психофармакотерапії у пацієнтів з фіброміалгією.

Через 12 тижнів лікування найбільш значуща редукція симптомів депресії з виходом в ремісію відбулася в ОГ незалежно від типу терапії: загальний бал за шкалою депресії Гамільтона в ОГ-ПФ склав 3,1±2,4 балів; ОГ-ПТ – 3,4±2,6 балів. В ПГ-ПФ результати тривалого лікування також редукувалися до здорового стану – 6,2±3,2 балів. Тільки в групі в ПГ-ПТ залишився пограничний рівень депресії – 7,1±3,4 балів. Отже, пацієнти з фіброміалгією виявилися більш чутливими до тривалого лікування депресії незалежно від типу терапії.

Порівняльна ефективність психофармакотерапії і психотерапії у пацієнтів з хронічним болем

Щодо ефективності психофармакотерапії, нами були визначена достовірна різниця в редукції балів за шкалою тривоги Гамільтона HAM-A між ОГ-ПФ і ПГ-ПФ як при короткотривалому втручанні (р=0.008), так і за весь період лікування (р=0.033). Причому, в період з 4 по 12 тиждень не було виявлено різниці в ефективності фармакотерапії (р=0.126).

Відносно психотерапії, навпаки, за перші 4 тижні лікування не було виявлено достовірної різниці в редукції тривоги між ОГ-ПТ і ПГ-ПТ (р=0.478). Тільки починаючи з другого місяця психотерапії ми відмітили достовірно кращу динаміку редукції тривоги в ОГ-ПТ в порівнянні з ПГ-ПТ (р=0.045), що відобразилося і на кінцевому результаті (р=0.036).

В ОГ ми відмітили випереджальний вплив фармакотерапії на редукцію тривоги за перші 4 тижні лікування (р=0.026). Більш інтенсивний вплив психотерапії в ОГ щодо тривожних симптомів відбувся в період з 4 по 12 тиждень (p=0.008), але загальна ефективність обох типів втручання в ОГ не мала достовірної різниці при довготривалому лікуванні (р=0.363).

В ПГ нами не було виявлено достовірної різниці в ефективності психофармакотерапії і психотерапії тривожних симптомів за перші 4 тижні (р=0.328), за період з 4 по 12 тиждень (р=0.262) і за весь період лікування (р=0.652) (табл. 1).

Період лікування Тип лікування Різниця середніх 95% Довірливий інтервал P
Фіброміалгія
Базовий — тиждень 4 Фармакотерапія 13.5 10.2-16.8 0.026*
Психотерапія 7.8 6.3-9.3
Тижні 4 — 12 Фармакотерапія 5.4 4.2-6.6 0.008*
Психотерапія 12.6 10.1-15.1
Весь курс Фармакотерапія 18.9 16.1-21.4 0.363
Психотерапія 20.4 17.3-23,5
Біль у суглобах/дорсалгія
Базовий — тиждень 4 Фармакотерапія 8.5 5.3-11.7 0.328
Психотерапія 6.8 5.2-8.4
Тижні 4 — 12 Фармакотерапія 6.8 4.7-8.9 0.262
Психотерапія 8.3 5.7-10.9
Весь курс Фармакотерапія 15.3 12.4-18.2 0.652
Психотерапія 15.1 12.0-18.2
Таблиця 1.Порівняльна ефективність фармакотерапії та психотерапії у лікуванні тривоги (HAM-A) у пацієнтів із фіброміалгією та болем у суглобах/дорсалгією.*Статистично достовірна різниця.

Ефективність психофармакотерапії по відношенню до симптомів депресії, на відміну від вищеописаних закономірностей щодо тривоги, за шкалою депресії Гамільтона HAM-D не мала достовірної різниці між групами ОГ-ПФ і ПГ-ПФ при короткотривалому 4-тижневому втручанні (р=0.456), такі ж показники були відмічені в період з 4 по 12 тиждень (р=0.621), а також і за весь період лікування (р=0.542).

Ефективність психотерапії по відношенню до симптомів депресії за шкалою депресії Гамільтона HAM-D також не мала достовірної різниці між групами ОГ-ПТ і ПГ-ПТ при короткотривалому 4-тижневому втручанні (р=0.346), в період з 4 по 12 тиждень (р=0.041) і за весь період лікування (р=0.442).

В ОГ ми відмітили достовірний випереджальний вплив фармакотерапії на редукцію депресії за перші 4 тижні лікування (р=0.048), що повторює раніше визначені нами тенденції щодо редукції тривоги. Більш інтенсивний вплив психотерапії в ОГ на симптоми депресії, в свою чергу, повторюючи закономірність щодо симптомів тривоги, був зафіксований в період з 4 по 12 тиждень (p=0.016). Причому загальна ефективність щодо депресії обох типів терапевтичного втручання в ОГ також не мала достовірної різниці при довготривалому лікуванні (р=0.547).

В ПГ нами також не було виявлено достовірної різниці в ефективності психофармакотерапії і психотерапії щодо депресивних симптомів за 4 тижні (р=0.278), за період з 4 по 12 тиждень (р=0.424) і за весь період лікування (р=0.348) (табл. 2).

Період лікування Тип лікування Різниця середніх 95% Довірливий інтервал P
Фіброміалгія
Базовий — тиждень 4 Фармакотерапія 8.2 7.1-9.3 0.048*
Психотерапія 5.9 4.8-7.0
Тижні 4 — 12 Фармакотерапія 9.6 8.1-11.1 0.016*
Психотерапія 11.6 10.2-13.0
Весь курс Фармакотерапія 17.8 14.9-20.7 0.547
Психотерапія 17.5 15.1-19.9
Біль у суглобах/дорсалгія
Базовий — тиждень 4 Фармакотерапія 7.9 5.8-9.0 0.278
Психотерапія 6.8 5.2-7.4
Тижні 4 — 12 Фармакотерапія 9.2 7.7-10.7 0.424
Психотерапія 9.4 8.1-10.7
Весь курс Фармакотерапія 17.1 14.2-20.0 0.348
Психотерапія 16.2 13.4-19.0
Таблиця 2.Порівняльна ефективність фармакотерапії та психотерапії у лікуванні депресії (HAM-D) у пацієнтів із фіброміалгією та болем у суглобах/дорсалгією.*Статистично достовірна різниця.

Висновки

При короткотривалому лікуванні більш ефективною виявилася психофармакотерапія, а при довготривалому – психотерапія. Ця закономірність виявилася найбільш сталою у пацієнтів з фіброміалгією, з більшою виразністю відносно симптомів тривоги в порівнянні з симптомами депресії. Отже, пацієнти з ОГ виявилися більш чутливими для обох видів терапії. Після повного курсу лікування ефективність фармакотерапії достовірно не відрізнялася від такої у психотерапії.

References

  1. Ozcetin A, Ataoglu S, Kocer E, Yazycy S, Yildiz O, Ataoglu A, Ycmeli  C. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome. West Indian Medical Journal. 2007; 56(2):122-129. Publisher Full Text
  2. Gerrits MMJG, Oppen P, Leone SS, Marwijk HWJ, Horst HE, Penninx BW. Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders. BMC Psychiatry. 2014; 14(1):187. Publisher Full Text | DOI
  3. Chaban OS, Khaustova OO. Terapiya khronichnoho alhichnoho syndromu u patsiyentiv z nepsykhotychnymy depresyvnymy rozladamy i komorbidnoyu somatychnoyu patolohiyeyu. Ukrayins'kyy visnyk psykhonevrolohiyi. 2010; 18(1):67-72. Publisher Full Text
  4. Kaplan G, Beecher D. Total Recovery: Breaking the Cycle of Chronic Pain and Depression. Rodale: Rodale Books; 2014.
  5. Hübscher M, Moloney N, Rebbeck T, Traeger A, Refshauge KM. Contributions of mood, pain catastrophizing, and cold hyperalgesia in acute and chronic low back pain: a comparison with pain-free controls. The Clinical Journal of Pain. 2014; 30(10):886-893. Publisher Full Text | DOI
  6. Povoroznyuk VV, Shinkarenko TY, Pryimych UI. Pain, Joints, Spine. 2015. Publisher Full Text
  7. Sushma S, Kumar P. Psychological Aspects of Pain Disorders. Delhi Psychiatry Journal. 2014; 17(2):237-242.
  8. Aragonès E, Lopez-Cortacans G, Caballero A, Pinol JL, Sanchez-Rodriquez E, Rambla C, Tome-Pires C, Miro J. Evaluation of a multicomponent programme for the management of musculoskeletal pain and depression in primary care: a cluster-randomised clinical trial (the DROP study). BMC Psychiatry. 2016; 16(1):69. Publisher Full Text | DOI
  9. Bozhenko NL. Bol'ovi syndromy spyny: deyaki psykhoemotsiyni aspekty i mozhlyvosti yikh korektsiyi. Mizhnarodnyy nevrolohichnyy zhurnal. 2013; 8:103-108. Publisher Full Text
  10. Moskovko SP, Kostyuchenko AV, Tsybul's'ka VP. Otsinka depresyvnykh rozladiv ta yakosti zhyttya patsiyentiv iz zahostrennyam poperekovoho bol'ovoho syndromu. Biomedical and Biosocial Anthropology. 2014; 23:138-141.
  11. Romanenko VI. Quality of Life in Patients with Chronic Low Back Pain. Trauma. 2016; 17(4):86-91. Publisher Full Text
  12. Perebetyuk LS, Stanislavchuk MA. Yakist' zhyttya ta psykholohichni rozlady u khvorykh na revmatoyidnyy artryt: zv"yazok z fibromialhiyeyu. ScienceRise. 2015; 10(3):70-76. Publisher Full Text
  13. Sulik RV. Nevropatychnyy bil': diahnostyka i likuvannya. Mizhnarodnyy nevrolohichnyy zhurnal. 2013; 4:91-97. Publisher Full Text
  14. Miró E, Martinez MP, Sanchez AI, Prados G, Medina A. When is pain related to emotional distress and daily functioning in fibromyalgia syndrome? The mediating roles of self-efficacy and sleep quality. British Journal of Health Psychology. 2011; 16(4):799-814. Publisher Full Text | DOI
  15. Puente CP, Furlong LV, Gallardo CE, Mendez MC, McKenney K. Anxiety, depression and alexithymia in fibromyalgia: are there any differences according to age?. Journal of Women & Aging. 2013; 25(4):305-320. Publisher Full Text | DOI
  16. Coons MJ, Gellman M, Turner JR. Pain Anxiety. Encyclopedia of Behavioral Medicine. Springer: Springer; 2013:1422-1423.
  17. Stanislavchuk MA, Protsyuk LO. Suchasni pohlyady na rol' serotoninerhichnoyi systemy v rehulyatsiyi avtoimunnoho zapalennya, pertseptsiyi bolyu ta emotsiynoyi sfery (ohlyad literatury). Bukovyns'kyy medychnyy visnyk. 2015; 19(3):240-244. Publisher Full Text
  18. Hannibal KE, Bishop MD. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Physical therapy. 2014; 94(12):1816-1825.
  19. Levada OA. Neyropsykholohiya bolyu. Neyronews. 2011; 3:22-24.
  20. Khobzey MK, Hubs'kyy YI, Lishchyshyna OM. Kontrol' bolyu v onkolohiyi: Adaptovana klinichna nastanova, zasnovana na dokazakh. Kyiv: MOZ Ukrayiny; 2011.
  21. Ministerstvo okhorony zdorov"ya Ukrayiny. Nakaz MOZ Ukrayiny # 311 vid 25.04.2012 «Pro zatverdzhennya ta provadzhennya medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsiyi paliatyvnoyi medychnoyi dopomohy pry khronichnomu bol'ovomu syndromi». Kyiv: MOZ Ukrayiny; 2012. Publisher Full Text
  22. Chaban OS. Tryvoha, depresiya i bil'. Zdorov"ya Ukrayiny. 2012; 3:22.
  23. Davies C, Redmond C, Toole SO, Coughlan B. Has bioscience reconciled mind and body?. Journal of Clinical Nursing. 2015; 25:2713-2722. Publisher Full Text | DOI
  24. Crofford LJ. Chronic Pain: Where the Body Meets the Brain. Transactions of the American Clinical and Climatological Association. 2015; 126:167-183. Publisher Full Text | PubMed
  25. Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proceedings. 2015; 90(4):532-545. Publisher Full Text | DOI
  26. Howe CQ, Robinson JP, Sullivan MD. Psychiatric and psychological perspectives on chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016; 26(2):153-180. PubMed
  27. Woda A, Picard P, Dutheil F. Dysfunctional stress responses in chronic pain. Psychoneuroendocrinology. 2016; 71:127-135. Publisher Full Text | DOI