Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Огляди
Опубліковано: 2020-01-24

Особливості функціонування пам’яті під час травматичних подіїв

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Інститут когнітивного моделювання
травматична подія посттравматичний стресовий розлад гостра реакція на стрес інтрузивні спогади травматична пам'ять стрес-асоційованих розлади моделі функціонування пам’яті втручання

Анотація

Актуальність.  Протягом життя  люди стикаються з потенційно травмуючими подіями, що може призвести до виникнення психопатологічних проявів та психологічного дистресу, зокрема тривожних розладів, пов’язаних з травмою. Протягом першого місяця після експозиції до травматичної події може виникнути гостра реакція на стрес (ГРС), яка потім може трансформуватись в посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). ПТСР є важким тягарем для системи охорони здоров’я будь якої держави, негативно впливає на фізичне та психологічне благополуччя людини, а також, безумовно, погіршує соціальне функціонування постраждалого.

Інтрузивні спогади є одним з основних симптомів ПТСР, вони мають тривожний та нав’язливий характер, засновані на уявних образах про травматичну подію та є емоційно забарвленими. Моделі ПТСР продемонстрували, що саме інтрузивні спогади можуть активувати інші симптоми ПТСР. Виходячи з цього, можна зробити висновок, що інтервенції, направлені саме на подолання інтрузивних спогадів, матимуть позитивний ефект на інші симптоми ПТСР.

Мета. Узагальнення сучасних даних з приводу особливостей функціонування механізмів пам'яті, що лежать в основі виникнення постравматичних стресових симптомів, систематизування та порівняння теорій формування травматичної пам'яті за останні роки, та ефективних інтервенцій, які можуть бути використані для профілактики виникнення ПТСР.

Матеріали та методи. Було проведено якісний та кількісний контент-аналіз англомовної літератури за останні 15 років стосовно основних підходів до пояснення функціонування пам'яті під час травматичних подій, формування травматичних спогадів про травму. Пошук відбувався з використанням баз даних Pubmed, CrossRef.

Висновки. Даний огляд узагальнює основні теорії, які пояснюють виникнення травматичних спогадів після стресової події, особливості функціонування пам’яті та обробки інформації. Здатність обробляти травматичну пам’ять є основою для сприятливої посттравматичної адаптації. Вкрай актуальною є розробка поведінкових втручань, які можуть бути механічно керованими, низької інтенсивності та надаватимуться не спеціалістами, тобто будуть легкими у застосуванні, що сприятиме забезпеченню їх широкому використанню та доступності.

Основна частина

Протягом життя люди стикаються з потенційно травмуючими подіями, що може призвести до виникнення психопатологічних проявів [1] та психологічного дистресу, зокрема тривожних розладів, пов’язаних з травмою [2].

Протягом першого місяця після експозиції до травматичної події може виникнути гостра реакція на стрес (ГРС), яка потім може трансформуватись в посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) [3]. ПТСР є важким тягарем для системи охорони здоров’я будь якої держави, негативно впливає на фізичне та психологічне благополуччя людини, а також, безумовно, погіршує соціальне функціонування постраждалого [4]. На жаль, виникнення ПТСР часто супроводжується коморбідними психічними та фізичними патологіями, такими як депресія [5], серцево-судинні та ендокринологічні захворювання [6], вживання наркотичних речовин [7]. Прояви та тяжкість симптомів посттравматичного стресового розладу суттєво відрізняються в залежності від географічного розташування та особливостей культури певного регіону [8].

На жаль, чітких статистичних даних щодо поширеності ПТСР в Україні немає. Статистика у Сполучених штатах наголошує, що серед осіб, які пережили травматичну подію, 20% матимуть ПТСР (Sidran Institute, 2018). У кожного з 13 людей у США в якийсь момент життя з’явиться ПТСР (Sidran Institute, 2018). Близько 8 мільйонів дорослих в США страждають на ПТСР протягом року (U.S. Department of Veteran Affairs, 2019). 70% дорослих у США переживають принаймні одну травматичну подію протягом свого життя (Sidran Institute, 2018).

Беручи до уваги європейську статистику, приблизно дві третини європейського населення пережили принаймні одну травматичну подію за своє життя. 1 - 3% європейців протягом 2017 року мали діагноз ПТСР (приблизно 7,7 мільйонів людей). Безперечно, поширеність ПТСР значно різниться в залежності від конкретної країни Європи [9].

Окремої уваги заслуговують статистичні дані щодо поширеності ПТСР у жінок. Жінки вдвічі частіше страждають на ПТСР у порівнянні з чоловіками - 10% та 4% відповідно (U.S. Department of Veteran Affairs, 2019).

Варто додати, що пандемія, викликана коронавірусним захворюванням 2019 (COVID-19) мала важкі наслідки для психологічного благополуччя людей у всьому світі. Наприклад, дані онлайн перехресного опитування серед італійського населення показали (кількість респондентів - 2332 особи), що відсоток ПТСР симптоматики склав 29,5%. Високий рівень клінічних стресових симптомів дозволяє вважати пандемію, спричинену COVID-19 травматичною подією [10].

З січня по лютий 2020 року китайськими вченими було проведено онлайн опитування поширеності посттравматичних стресових симптомів (ПТСС) у найбільш постраждалих регіонах Китаю, дослідження включало 285 учасників. Через місяць після спалаху COVID-19 поширеність посттравматичної симптоматики вже становила 7%. Жінки повідомляли про значно вищий рівень ПТСС у сферах повторного переживання, негативних змін у когнітивному та емоційному функціонуванні, та перезбудження [11].

Загалом, будь яка подія вважається травматичною, якщо вона представляє загрозу заподіяння серйозної шкоди здоров'ю або смерті особи чи інших, і викликає почуття сильного страху, безпорадності або жаху (From: Encyclopedia of Body Image and Human Appearance, 2012). Наявність травматичної події є критерієм А в діагностично-статистичному посібнику з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) [1] для постановки діагнозу ПТСР. Також існують стресові обставини, які є так званими “нетравматичними життєвими подіями”, вони є факторами ризику розвитку симптомів ПТСР [12]. Ці події не відповідають критеріям DSM-5 щодо травматичних подій. Прикладами таких обставин можуть бути проблеми, пов’язані з працевлаштуванням, фінансами, труднощі в стосунках, хвороби близьких людей тощо. Мета-аналіз 22 досліджень, проведений Larsen та Pacella показав, що “нетравматичні” стресові життєві фактори дійсно були пов’язані з вираженістю симптомів ПТСР, але, всеодно, сильніший зв’язок існував між саме травматичними подіями та тяжкістю симптомів ПТСР. Хоча, тим не менш, досі існує точка зору, що, як травматичні, так і “нетравматичні” події можуть призвести до розвитку ПТСР.

Варто зазначити, що негативний вплив травматичних подій на фізичне благополуччя постраждалого можна пояснити не тільки медіацією ПТСР та іншими психічними розладами, а й незалежно від психічного стану, як наслідок саме фізіологічних змін в організмі у відповідь на дію подразника [13]. Даний факт дозволяє поглянути на травматичний стрес більш масштабно (як незалежний предиктор погіршення фізичного здоров’я), а не тільки через призму ПТСР.

Потенційно травмуючі події є потужним фактором, що викликає психологічний дистрес. Реакція на потенційно травматичну подію є суто індивідуальною та залежить від багатьох факторів. Зокрема, соціально-економічний рівень [14], обмежена соціальна підтримка [15], кількість пережитих травматичних ситуацій в минулому [16], ефективні копінг-стратегії [17] та багато інших факторів. Загалом, ПТСР не виникає випадково - критерії вірогідності виникнення травми опосередковані генетичними та психологічними детермінантами помноженими на вплив соціуму [18].

Великий мета-аналіз Tang et al. [19], який досліджував фактори ризику ПТСР у людей, які пережили землетрус, класифікував фактори на три основних типи: основні характеристики, характеристики травми та посттравматичні характеристики.

Починаючи з основних характеристик, значним фактором був гендер, а саме, гендерні відмінності реакції на травматичні події. Жінки більш чутливі до гормонів стресу, чутливіші до загроз, рідше використовують ефективні стратегії подолання стресу та частіше трактують катастрофи негативніше, ніж чоловіки [20]. Біологічні та генетичні фактори також є визначальними. Наприклад, діти старшого віку після землетрусів частіше розвивали ПТСР, ніж молодші за віком. Низький рівень освіти та соціально-економічний статус є факторами ризику виникнення ПТСР. Люди з вищим рівнем освіти та соціально-економічним статусом можуть використовувати кращі копінг-стратегії, тому що мають більші соціальні та економічні ресурси. Пережиті травми в анамнезі був ще одним фактором ризику розвитку ПТСР серед дорослих, що частково можна пояснити ідеєю про те, що пережиття травматичних подій протягом життя може збільшити ризик виникнення психічних розладів [21].

Що стосується характеристик травми, в цій категорії були виділені такі чотири фактори ризику: досвід потрапляння в пастку, страх, поранення та втрата. Досвід потрапляння в пастку є надзвичайно травматичним через почуття безпомічності, відчуття повної відсутності контролю ситуації. Такі обставини, як сміття, що залишилося після землетрусу, зруйновані будівлі, тіла жертв, служили постійним нагадуванням про травму, і постійно відновлювали постравматичні симптоми [22]. Безумовно, страх був значним предиктором виникнення ПТСР, адже ця емоція є однією з основних при цьому розладі. В разі поранення, особливо, якщо воно було пов’язане зі смертельною небезпекою [23], існує прямий зв’язок - чим тяжче поранення (наприклад ампутації кінцівок), тим вірогідніше з’явиться ПТСР [24]. Також, якщо поранення спричинило інвалідність, це призводить до значного зниження якості життя людини і ця втрата якості життя може призвести до ПТСР. Однак, в цьому мета аналізі зазначається, що було дві статті, які вважали поранення навпаки протективним фактором. Частково це може бути пов’язано з похибками в цих дослідженнях, а частково тим, що поранені отримували більшу соціальну підтримку, що робило їх менш сприйнятливими до ПТСР. Важка втрата забирає багато ресурсів, посилює психологічний стрес та може медіювати виникнення ПТСР.

Серед посттравматичних характеристик, втрата майна, подальші фінансові труднощі асоціювалася з підвищеним ризиком виникнення ПТСР. Також, факторами ризику були пошкодження житла, втрата роботи, недостатня соціальна підтримка та зниження соціально-економічного статуса. Наприклад, безробіття та зруйнування будинку призводять до того, що людина не може піклуватися про свою сім'ю як це було до катастрофи. Даний факт призводить до значного рівня дистресу.

Когортне дослідження Müller et al. мало на меті визначити фактори ризику, пов'язані з виникненням ПТСР у ветеранів США [25]. Вибірка становила 5826 ветеранів, які проходили регулярне клінічне тестування (використовувались показники стану фізичного здоров’я, демографічні показники) в період з 1987 по 2011 роки. Результати показали, що паління, біль в грудях в анамнезі та молодший вік (вік <59,4 років мав найвищу чутливість та специфічність для початку ПТСР) були факторами, що сприяли виникненню ПТСР.

Загалом, ситуації та події, які можуть призвести до психологічних травм можна класифікувати таким чином:

  • акти насильства, такі як збройне пограбування, війна або тероризм;

природні катаклізми, такі як пожежі, землетруси або повені;

  • міжособистісне насильство, таке як зґвалтування, жорстоке поводження з дітьми або самогубство члена сім'ї чи друга;
  • причетність до серйозної аварії або нещасний випадок на робочому місці.

Діагноз ПТСР вперше з’явився в DSM 3-го перегляду. У 5-му виданні він відноситься до розділу „Розлади, пов’язані з травмою та стресом”.

Чотири основні особливості ПТСР були незмінними, незалежно від номеру видання діагностично-статистичного посібника [26]:

  • наявність травматичної стресової події;
  • повторне переживання симптомів події, що включають нічні кошмари та (або) флешбеки;
  • уникнення ситуацій, місць та людей, які нагадують про травматичну подію;
  • симптоми підвищеної збудливості, такі як дратівливість, проблеми з концентрацією уваги та порушення сну.

Нововведенням для DSM-5 був критерій „негативних змін у когнітивній сфері та настрої” - стійкі негативні переконання та очікування щодо себе, стійке спотворене звинувачення себе чи інших, дисоціативні симптоми, почуття відстороненості та звуження афекту [1].

Інтрузивні спогади є одним з основних симптомів ПТСР, вони мають тривожний та нав’язливий характер, засновані на уявних образах про травматичну подію та є емоційно забарвленими. Інтрузивні спогади зазвичай проявляються у формі візуальних зображень, хоча можуть включати звуки, запахи, смаки та відчуття в тілі [27]. Варто зазначити, що інтрузивні спогади є також симптомом ГРС - від трьох днів до одного місяця після травми та ПТСР - від 1 місяця після травми [1].

Більше того, моделі ПТСР продемонстрували, що саме інтрузивні спогади можуть активувати інші симптоми ПТСР [28]. Виходячи з цього, можна зробити висновок, що інтервенції, направлені саме на подолання інтрузивних спогадів, матимуть позитивний ефект на інші симптоми ПТСР [29].

Виникає питання, який зв’язок між переживанням травматичної події та симптомами стрес-асоційованих розладів? Відповідь - пам’ять.

З метою розуміння функціонування механізмів пам’яті, що лежать в основі ПТСР було розроблено кілька моделей (Таблиця 1, [30, 31, 32, 33, 34]), хоча досі продовжується дискусія, багато теорій відрізняються від стандартних поглядів на функціонування пам’яті.

Модель Автор/рік Головні характеристики
Модель обумовлення Mowrer/1947 рік Класичне та оперантне обумовлення: страх зумовлений травматичним досвідом, поєднання попередніх нейтральних стимулів з аверсивними та загрозливими стимулами.
Теорія емоційної обробки Foa & Kozak/1986 Страх утворюється за рахунок того, що в пам’яті зберігаються стимули, відповіді та семантичні атрибути та формують неадаптивну мережу. Неадаптивна мережа сприймає незагрозливі стимули як небезпечні та генерує неадекватні реакції у відповідь на них.
Когнітивна модель Ehlers & Clark / 2000 Обробка травми генерує відчуття серйозної поточної загрози за рахунок двох особливостей: індивідуальні відмінності в оцінці травми та/або її наслідків; індивідуальні особливості в характері запам'ятовування травматичної події та її взаємозв’язку з іншими автобіографічними спогадами особи.
Теорія подвійної репрезентації Brewin / 2014

Є дві системи пам’яті: словесно доступні спогади, включаючи спогади про контекст травми, які можна довільно згадати та описати;  ситуативно доступна пам’ять, яка обмежується сенсорними спогадами, викликаними мимовільними сигналами.

Під час отримання травматичного досвіду, недостатність контекстної обробки порівняно з отриманою сенсорною інформацією призводить до того, що постраждалому важко розповісти про травму та інтегрувати її в автобіографічну пам’ять.

Модель на основі пам'яті Rubin / 2005

Розвиток ПТСР пояснюється базовими механізмами емоцій, автобіографічною пам’яттю та особливостями особистості постраждалого.

Ряд незалежних систем (сенсорні, зорово-просторові, мовні, емоційні, наративні, рухові, експліцитна пам’ять) взаємодіють, утворюючи автобіографічні спогади, і кожна частина цієї мережі відіграє певну та важливу роль у згадуванні подій.

Таблиця 1. Моделі функціонування пам’яті після експозиції до травматичної події

Модель обумовлення

У багатьох моделях обумовлення ПТСР, центральне місце займає саме стійкість до затухання обумовленого страху. У контексті обумовленості страху, затухання передбачає зменшення страху у відповідь на умовний сигнал небезпеки, який виникає один чи декілька разів за відсутності безумовного подразника. Відсутність затухання призводить до збереження страху у відповідь на подразники, які вже не асоціюються з небезпекою, що говорить про неадаптивне вираження тривоги [35]. Затухання умовної реакції відбувається лише тоді, коли навчання затухання настільки сильне, щоб витіснити пам'ять про страх, закодовану під час набутої активації.

Двофакторна модель Mowrer, заснована на класичному та оперантному обумовленні, була однією з перших моделей, які намагалися пояснити розвиток ПТСР [36]. Модель базується на ідеї, що існують два процеси навчання: емоційне обумовлення, яке виникає внаслідок сполучення умовних стимулів з безумовними (за Павловим); та інструментальне (або оперантне) обумовлення, що виникає шляхом підсилення асоціацій стимулу-реакції (за Торндайком) за рахунок зменшення спонукання (як у теорії зменшення спонукання). Теорія Mowrer наголошує, що жодна з форм навчання не зводиться одна до одної, однак вони можуть взаємодіяти [37]. Отже, у випадку ПТСР, травматична подія створює сценарій обумовлення страху, поєднуючи раніше нейтральні подразники з аверсивними та загрозливими подразниками. Внаслідок цього раніше нейтральні подразники в майбутньому можуть викликати реакцію страху. Постраждалий буде вважати, що уникнення цих умовних стимулів може попередити виникнення реакції страху. Ця стратегія уникнення є негативним підкріпленням, яке підтримує реакцію страху [38].

Дана теорія має високий рівень доказовості як на тваринних моделях, так і в клінічних дослідженнях [39, 40]. Терапії, які базуються на експозиції та є доведеними саме для ПТСР базуються на цій моделі [41].

Теорія емоційної обробки

Значною мірою теорія емоційної обробки базується на концепції “структур” страху, розробленої Lang [42]. Ці структури є певними механізмами щодо особливостей подразників (наприклад, вогнепальна зброя), особливостей відповіді на подразники (наприклад, реакція гіпервентиляції) та особливостей семантичних атрибутів (наприклад, думка “Я зараз помру”), що зберігаються в пам'яті постраждалого. Теорія припускає, що ці структури працюють при ПТСР специфічним чином, визначаючи не загрожуючі подразники як небезпечні і, таким чином, генерується неадекватна відповідь на подразник. Як і в моделі обумовлення, уникання грає важливу роль, але на відміну від моделі обумовлення, уникнення не обмежується лише поведінковими механізмами уникання [43]. Додається когнітивне уникнення (стратегія не думати про речі, які можуть викликати спогади про травму) та емоційне оніміння, що короткочасно зменшує активізацію системи страху, зберігаючи її в довгостроковій перспективі [44].

Ця теорія постулює, що саме механізми пам’яті, в яких представлені вищезазначені “структури” страху, грають ключову роль у виникненні ПТСР [45]. Перитравматичні дисоціативні стани (наприклад, дереалізація та деперсоналізація) призводять до фрагментації пам'яті і, як наслідок, до неправильної роботи структур страху, що, в свою чергу, призведе до неправильного сприйняття подразників у майбутньому та до подальшої генералізації “структур” страху.

Експозиційна терапія, яка використовується при лікуванні ПТСР направлена саме на розірвання та зменшення зв’язку між реакцією страху та подразниками, пов’язаними з травматичною подією [43]. Експозиція може проводитись в уяві або ситуативно. У першому випадку постраждалого під час терапії просять уявити травматичну ситуацію, активуючи реакцію страху таким чином, допоки зв’язок між емоційною реакцією та подразниками, пов’язаними з травмою, не зменшиться або не зникне. Під час ситуативної експозиції постраждалий стикається з травматичними подразниками в реальності, але у безпечному контексті. Таким чином, в обох випадках відбувається зміна дезадаптивних спогадів про травму на більш адаптивні. Травматична пам’ять перетворюється на автобіографічну.

Когнітивна модель

Ключовий постулат моделі, розробленої Ehlers & Clark - наявність неправильної обробки травматичної події в пам’яті, що створює відчуття серйозної поточної загрози. Виділяють дві основні характеристики обробки інформації про травматичну подію:

  • індивідуальні відмінності в оцінці травматичної події та/або її наслідків;
  • індивідуальні відмінності в характері спогадів про подію та їх взаємозв'язок з іншими автобіографічними спогадами.

Щодо індивідуальних відмінностей в оцінці травматичної події, у постраждалого може виникнути механізм надузагальнення - ситуації, які раніше були нейтральними, тепер можуть асоціюватися з реакціями страху. Негативна оцінка наслідків травматичної події створює відчуття поточної загрози - постраждалий може сприймати симптоми стресу не як природну частину відновлення, а як незворотній механізм). Такі особливості оцінки травми призводять до неадаптивних емоційних та поведінкових реакцій.

Особливості індивідуальних відмінностей в характері спогадів про подію базуються на теорії подвійної репрезентації Brewin et al. [46]. Спогади формуються переважно за рахунок сенсорних вражень, які переживаються так, ніби вони виникають у теперішньому часі (повторне переживання), на відміну від просто думок про минулу подію. Також, визначальними характеристиками цих спогадів є:

  • спогади э неопрацьованими та недостатньо інкорпорованими в автобіографічну пам’ять (подія є відокремленою в пам’яті постраждалого);
  • мають сильний подразник-подразник та подразник-відповідь зв'язки щодо змісту, пов’язаного з травмою (спогади про травму легко викликаються великою кількістю подразників);
  • мають сильне перцептивне підгрунтя, тобто існує знижений поріг опрацювання спогадів, які пов’язані з травматичною подією.

Різниця в оцінці та характері травматичної пам’яті пов’язані між собою. Під час згадування інформації щодо травматичної події, дійсний характер травматичної пам’яті втрачає об’єктивність через, попередньодану оцінку травматичній події. Тобто, в пам’яті з’являється інформація, яка пов’язана саме з цими оцінками (що є відображенням суб’єктивного сприйняття постраждалого).

Протоколи лікування ПТСР за допомогою когнітивно-поведінкової терапії базуються саме на когнітивній моделі.Кілька рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували, що індивідуальна когнітивна терапія ПТСР є ефективною та прийнятною для пацієнтів, які пережили широкий спектр травматичних подій [47, 48, 49, 50]. Посилаючись на модель Ehlers & Clark, почуття загрози підтримується трьома основними процесами. Перший відноситься до особливостей формування травматичної пам’яті після пережитої події. Другий стосується особливостей когнітивної обробки травматичної події постраждалим, індивідуального способу оцінки того, що сталося та наслідків. Наприклад, якщо постраждалі бачать себе та своїх близьких більш вразливими до захворювань або смерті і не довіряють медичним працівникам, це створить постійне відчуття загрози.Третім процесом, що підтримує відчуття поточної загрози, є дезадаптивні когнітивні та поведінкові стратегії подолання, які пацієнт використовує для зменшення почуття загрози. Ці стратегії можуть ненавмисно посилити симптоми (наприклад, вживання наркотичних речовин, щоб впоратись із симптомами) або відчуття загрози (наприклад, надзвичайна пильність до небезпеки та надмірний постійний контроль). Варто зазначити, що уникнення, захисна поведінка та мисленнєві румінація перешкоджають переоцінці значення, яке постраждалий надав пережитій травматичній події або характеру пам’яті про травму [51]. Конітивна модель ПТСР, запропонована Ehlers & Clark [32], представлена на Рисунку 1.

Рисунок 1. Конітивна модель ПТСР, запропонована Ehlers & Clark

Теорія подвійної репрезентації

Теорія подвійної репрезентації [33] фокусується на поясненні функціонування пам’яті та її ролі в розвитку повторного переживання симптомів. Згідно з цією моделлю, виділяють дві системи пам’яті, які взаємодіють паралельно: вербально доступні спогади (ВДС) та ситуативно доступні спогади (СДС). Система ВДС включає усну та письмову інформацію про травматичні ситуації, що формує автобіографічну пам’ять, яка можна довільно відтворити. ВДС спогади представлені в когерентному контексті, включають інформацію про минуле, теперішнє та майбутнє, включаючи попередню інформацію, яка надійшла до пам’яті під час та після травми з метою зберігання в довготривалій пам’яті шляхом свідомої обробки. Незважаючи на вербальну доступність, ці спогади лімітовані щодо кількості інформації, яка може свідомо кодуватись.

Травматичний досвід порушує свідому обробку інформації за рахунок того, що постраждалий звертає увагу на безпосередню загрозу та високий рівень емоційної реактивності. Цим механізмом можна пояснити виникнення інтрузивних спогадів та флешбеків, тому що ці спогади є переважно ситуативно доступними та мимовільно формуються під впливом зовнішніх сигналів (наприклад, звук транспорту) та внутрішніх сигналів (наприклад, певний емоційний стан) травматичної події. Ситуативно доступні спогади містять інформацію, обробка якої супроводжувалась низьким ступенем усвідомлення травматичної події. Ці спогади здебільшого орієнтовані на перцептивні елементи (звуки/ зображення).

Система СДС також відповідає за реєстрацію фізіологічних реакцій на травму (частота серцевих скорочень, потовиділення, коливання температури, біль). Фізіологічні прояви роблять спогади більш інтенсивними, під час виникнення інтрузивних спогадів людина має відчуття, що травматична подія відбувається “тут і зараз” та супроводжується тими ж самими відчуттями, як і в момент фактичної травми. СДС спогади не кодуються усно, тому їх важко розповісти, обробити та інтегрувати в автобіографічну пам’ять. Ці спогади дуже важко контролювати, оскільки люди, ймовірно, стикаються з мнемонічними ознаками, які викликають ці спогади мимовільно [52].

Ця модель використовується для обґрунтування та створення профілактичних втручань на ранніх стадіях консолідації пам’яті. Адже, симптоми ПТСР можуть бути зменшені за рахунок обробки ВДС спогадів замість СДС спогадів, що значно зменшує симптоми з кластера В [53]. В дослідженні, яке було проведене Holmes et al. [53], була застосована парадигма травматичного фільму як аналог ПТСР. Спочатку учасники переглянули травматичний фільм, що містив сцени реальних поранень та смерті, після цього вони мали 30-хвилинну перерву. Далі досліджувані були випадковим чином розподілені на дві групи: одна - не виконувала жодних завдань, інша - виконвала зорово-просторове завдання протягом 10 хвилин (гра в Тетріс). Після цього учасники дослідження контролювали наявність мимовільних спогадів протягом 1 тижня.

Рисунок 2. Схема

Фінальні результати показали, що у учасників групи, які грали в Тетріс після перегляду фільму, була менша кількість флешбеків. Згідно з теорією подвійної репрезентації, це пов'язано з тим, що зорово-просторове завдання (гра в Тетріс) конкурує з сенсорною обробкою аверсивного відео, яке, в свою чергу, обробляється в контексті, через систему ВДС спогадів. Дослідження використання візуально-просторових завдань для превентивного лікування ПТСР є вкрай перспективними та актуальними [54, 55].

Модель на основі пам’яті

Rubin et al. [56] вважає мнемонічні явища, пов’язані з ПТСР, є ідеосинкразичними. Розвиток ПТСР пояснюється основними механізмами емоцій, автобіографічної пам'яті та особистості, які називають "основними механізмами бачення". Модель на основі пам’яті [57] наголошує, що люди, переживаючи травматичну подію, потім видозмінюють її. Пам'ять не є константою; вона змінюється з часом через фактори, які впливають на спогади і пов’язані з індивідуальними відмінностями (наприклад, особливості особистості людини, стать тощо). Взаємодія цих факторів визначатиме частоту розвитку ПТСР.

Rubin розглядає пам’ять як комплексну систему. Обробку пам'яті можна зрозуміти лише з використанням підходу, що враховує кожну залучену базову систему та їх відповідні властивості: когнітивні, нервові та поведінкові [58].

Обробка пам’яті відбувається за допомогою таких систем:

  • сенсорна система - зір, слух, нюх тощо;
  • візуально-просторова система, пов’язана з просторовим розташуванням об’єктів та людей;
  • мова;
  • емоції;
  • нарратив;
  • моторна система;
  • експліцитна пам’ять;
  • система пошуку, яка координує та пов'язує інформацію з іншими системами [59].

Модель базових систем Rubin [60], яка є моделлю автобіографічної пам'яті, складається з ряду незалежних систем, які взаємодіють між собою. Кожна система включає мережу, що містить її особливості (процеси та форми організації, характерні для кожної системи). Інтеракція цієї мережі породжує автобіографічні спогади, і кожна частина цієї мережі відіграє певну та важливу роль у згадуванні подій.

Так як, існує зв’язок між автобіографічною пам’яттю та ПТСР, система пам’яті в цілому пов’язана з розладом, а не лише окремі спогади про травматичну подію. Цей погляд суперечить уявленню про обробку спогадів за допомогою специфічного механізму, характерного саме для ПТСР. Незважаючи на те, що для діагностики ПТСР необхідний вплив травматичної події, малоймовірно, що спогади, пов'язані з травмою, мають інший набір механізмів, ніж ті, що беруть участь у формуванні загальних автобіографічних спогадів [61].

Отже, Rubin виділяє три основні фактори, які є визначальними у формуванні пам’яті після травматичної події:

  • емоційна напруженість пам'яті;
  • коли і як часто про це згадували в минулому;
  • наскільки центральною подія вважається в житті постраждалого та для його ідентичності.

Чим вищою є частота згадування, добровільна або ні, тим більшою буде тенденція до пригадування цих спогадів в майбутньому та сприйняття пам'яті як центральної [62]. Тому центральність і повторення пов'язані з підтримкою пам'яті, а також з більшою інтенсивністю та емоційною валентністю.

Автобіографічна пам’ять є динамічною, вона змінюється під час сприйняття нових подій (включаючи потенційно травматичні події). Взаємодія між характеристиками події та процесами кодування, зберігання та згадування може сприяти появі більш частих та інтенсивних симптомів ПТСР [63].

Пластичність пам’яті та її значення для превенції ПТСР

Первинні знання про пластичність пам’яті були отримані за допомогою експериментів, які використовували тваринні моделі [64]. Консолідація пам’яті - це процес стабілізації пам’яті, який залежить від часу та необхідний для її збереження [65]. Консолідація може бути розділена на два типи - “синаптична” та “системна”. “Синаптична” консолідація характеризується посиленням локальних нейронних зв’язків за рахунок каскаду молекулярних процесів, що включають синтез білка та утворення нових синаптичних зв’язків, вона виникає через хвилини-години після кодування інформації. “Системна” консолідація, фактично, є реорганізацією довгострокової пам'яті за розподіленими мозковими ланцюгами, що відбувається протягом днів або років після початкового кодування [66].

Дослідження Das et al [68] досліджувало молекулярні процеси, які лежать в основі консолідації пам’яті, а саме - рецептори N-метил d-аспартату (NMDA), які відіграють важливу роль у синаптичній консолідації. Закис азоту блокує рецептори NMDA, тим самим потенційно заважаючи синаптичній консолідації. Дослідження показало, що особи, які вдихали закис азоту протягом 30 хв відразу після перегляду травматичного фільму, порівняно з контрольною групою, продемонстрували швидше зменшення частоти інтрузивних спогадів протягом одного тижня. Безумовно, вплив закису азоту на процес консолідації пам’яті потребує подальших досліджень, але можна зробити висновок, що механізми стабілізації пам’яті можуть бути врегульованими за допомогою відносно простих процедур.

Повторна стабілізація пам’яті - це передбачуваний процес, який називається ”реконсолідацією” пам’яті і вимагає синтезу білка de-novo [67]. Цей процес показує, що може існувати додаткове вікно можливостей, що перешкоджає збереженню спогадів про травми. Існує припущення, що «нові фармакологічні та психотерапевтичні підходи, спрямовані на реконсолідацію пам’яті, повинні бути пріоритетними інтервенціями задля превенції розвитку ПТСР» [68].

Теорія консолідації пам'яті передбачає часовий проміжок в кілька годин після травми, протягом якого пам'ять про травму є пластичною і вразливою до порушень. Дослідження молекулярних та клітинних механізмів консолідації пам’яті, проведені на тваринних моделях показали, що можна перешкоджати стабілізації травматичної пам’яті невдовзі після експозиції до події [69]. Когнітивна наука прогнозує, що когнітивні завдання з високими зорово-просторовими вимогами вибірково порушать сенсорні (переважно зорові) аспекти пам'яті (тобто ті, що лежать в основі виникнення інтрузивних спогадів) через конкуренцію за обмежені когнітивні ресурси [70], коли ця пам'ять лабільною. Одне з останніх досліджень, проведених Iyadurai et al. [71], досліджувало вплив поведінкове втручання після реальних травматичних подій. Гіпотеза полягала в тому, що кількість інтрузивних спогадів значно зменшиться за рахунок використання комп’ютерної гри з високими візуально-просторовими вимогами (Тетріс), що викликає порушення консолідації сенсорних елементів пам’яті про травматичну подію. Було сформовано три групи досліджуваних: основна, в якій проводилося втручання на основі Тетрісу протягом 20 хвилин (сигнал нагадування про травму + гра в Тетріс); група контролю уваги-плацебо (досліджувані вели письмовий журнал активності протягом того ж самого проміжку часу). На відміну від дослідження, яке розглядалося вище [54], в даному дослідженні інтервенція проводилася в відділенні невідкладної допомоги протягом 6 годин після ДТП. Вплив інтервенції на кількість інтрузивних спогадів досліджувався протягом наступного тижня після травми (первинний результат) та 1 місяця після травматичної події (вторинний результат). Результати показали, що протягом першого тижня після травми учасники основної групи мали меншу кількість інтрузивних спогадів, порівняно з учасниками контрольної групи (первинний результат). Після першого тижня в follow-up періоді учасники основної групи повідомили про зменшення рівня дистресу від інтрузивних спогадів на відміну від групи порівняння. Дослідження підтвердило здобутки попередніх досліджень. проведених на лабораторних моделях та підтвердило гіпотезу про ефективність завдань з високими візуально-просторовими вимогами у реальних травматичних ситуаціях [72].

Висновок

На даний момент існує багато теорій, які пояснюють виникнення травматичних спогадів після стресової події, особливості функціонування пам’яті та обробки інформації. Здатність обробляти травматичну пам’ять є основою для сприятливої посттравматичної адаптації [73, 74].

Вкрай актуальною є розробка поведінкових втручань [75, які можуть бути механічно керованими, низької інтенсивності та надаватимуться не спеціалістами, тобто будуть легкими у застосуванні, що сприятиме забезпеченню їх широкому використанню та доступності [76].

Посилання

  1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edn Arlington, VA: American Psychiatric Association.
  2. Breslau N, Peterson EL, Poisson LM, Schultz LR, Lucia VC. Estimating post-traumatic stress disorder in the community: lifetime perspective and the impact of typical traumatic events. Psychol Med. 2004;34(5):889-898. doi:10.1017/s0033291703001612
  3. Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, Davis GC. Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma. Am J Psychiatry. 1999;156(6):902-907. doi:10.1176/ajp.156.6.902
  4. Tang C, Goldsamt L, Meng J, et al. Global estimate of the prevalence of post-traumatic stress disorder among adults living with HIV: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020;10(4):e032435. Published 2020 Apr 27. doi:10.1136/bmjopen-2019-032435
  5. Ben Barnes J, Hayes AM, Contractor AA, Nash WP, Litz BT. The structure of co-occurring PTSD and depression symptoms in a cohort of Marines pre- and post-deployment. Psychiatry Res. 2018;259:442-449. doi:10.1016/j.psychres.2017.10.045
  6. Liu N, Zhang F, Wei C, et al. Prevalence and predictors of PTSS during COVID-19 outbreak in China hardest-hit areas: Gender differences matter. Psychiatry Res. 2020;287:112921. doi:10.1016/j.psychres.2020.112921
  7. Forman-Hoffman VL, Bose J, Batts KR, et al. Correlates of Lifetime Exposure to One or More Potentially Traumatic Events and Subsequent Posttraumatic Stress among Adults in the United States: Results from the Mental Health Surveillance Study, 2008-2012. In: CBHSQ Data Review. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); April 2016.1-49.
  8. Marques L, Robinaugh DJ, LeBlanc NJ, et al. Cross-cultural variations in the prevalence and presentation of anxiety disorders, 2011. In: Expert review of neurotherapeutics, 11(2), 313–322.
  9. Post-Traumatic Stress Disorder Edited by Charles B. Nemeroff and Charles Marmar Publisher: Oxford University Press Print Publication Date: Aug 2018 Print ISBN-13: 9780190259440 Published online: Sep 2018 DOI: 10.1093/med/9780190259440.001.0001
  10. Forte G, Favieri F, Tambelli R, Casagrande M. COVID-19 Pandemic in the Italian Population: Validation of a Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire and Prevalence of PTSD Symptomatology. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):4151. Published 2020 Jun 10. doi:10.3390/ijerph17114151
  11. Liu N, Zhang F, Wei C, et al. Prevalence and predictors of PTSS during COVID-19 outbreak in China hardest-hit areas: Gender differences matter. Psychiatry Res. 2020;287:112921. doi:10.1016/j.psychres.2020.112921
  12. Larsen SE, Pacella ML. Comparing the effect of DSM-congruent traumas vs. DSM-incongruent stressors on PTSD symptoms: A meta-analytic review. J Anxiety Disord. 2016;38:37-46. doi:10.1016/j.janxdis.2016.01.001
  13. Scott KM, Koenen KC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Angermeyer MC, et al. (2013) Associations between Lifetime Traumatic Events and Subsequent Chronic Physical Conditions: A Cross-National, Cross-Sectional Study. PLOS ONE 8(11): e80573. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0080573
  14. McLaughlin KA, Breslau J, Green JG, et al. Childhood socio-economic status and the onset, persistence, and severity of DSM-IV mental disorders in a US national sample. Soc Sci Med. 2011;73(7):1088-1096. doi:10.1016/j.socscimed.2011.06.011
  15. Maulik PK, Eaton WW, Bradshaw CP. The effect of social networks and social support on common mental disorders following specific life events. 2010.In: Acta psychiatrica Scandinavica, 122(2), 118–128. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01511.x
  16. Atwoli L, Platt JM, Basu A, Williams DR, Stein DJ, Koenen KC. Associations between lifetime potentially traumatic events and chronic physical conditions in the South African Stress and Health Survey: a cross-sectional study. BMC Psychiatry. 2016;16:214. Published 2016 Jul 7. doi:10.1186/s12888-016-0929-z
  17. Ysseldyk R, Matheson K, Anisman H. Coping with identity threat: The role of religious orientation and implications for emotions and action intentions. 2011. In: Psychology of Religion and Spirituality, 3(2), 132–148. https://doi.org/10.1037/a0021599
  18. Auxéméry Y. L'état de stress post-traumatique comme conséquence de l'interaction entre une susceptibilité génétique individuelle, un évènement traumatogène et un contexte social [Posttraumatic stress disorder (PTSD) as a consequence of the interaction between an individual genetic susceptibility, a traumatogenic event and a social context]. 2012. In: L'Encephale, 38(5), 373–380. https://doi.org/10.1016/j.encep.2011.12.003
  19. Tang B, Deng Q, Glik D, Dong J, Zhang L. A Meta-Analysis of Risk Factors for Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults and Children after Earthquakes. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(12):1537. Published 2017 Dec 8. doi:10.3390/ijerph14121537
  20. Zhou X, Kang L, Sun X, et al. Risk factors of mental illness among adult survivors after the Wenchuan earthquake. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013;48(6):907-915. doi:10.1007/s00127-012-0596-4
  21. Cerdá M, Paczkowski M, Galea S, Nemethy K, Péan C, Desvarieux M. Psychopathology in the aftermath of the Haiti earthquake: a population-based study of posttraumatic stress disorder and major depression. Depress Anxiety. 2013;30(5):413-424. doi:10.1002/da.22007
  22. Jin Y, Li J. Prospective Study of Posttraumatic Stress in Adolescents 6 and 24 Months After the 2010 Yushu Earthquake in China. J Nerv Ment Dis. 2015;203(9):679-683. doi:10.1097/NMD.0000000000000351
  23. Chen G, Shen H, Chen G. A cross-sectional study on posttraumatic stress disorder among elderly Qiang citizens 3 years after the Wenchuan earthquake in China.In: Can J Psychiatry. 2012;57(9):547-553. doi:10.1177/070674371205700905
  24. Ekşi A, Braun KL, Ertem-Vehid H, et al. Risk factors for the development of PTSD and depression among child and adolescent victims following a 7.4 magnitude earthquake. Int J Psychiatry Clin Pract. 2007;11(3):190-199. doi:10.1080/13651500601017548
  25. Müller J, Ganeshamoorthy S, Myers J. Risk factors associated with posttraumatic stress disorder in US veterans: A cohort study. PLoS One. 2017;12(7):e0181647. Published 2017 Jul 25. doi:10.1371/journal.pone.0181647
  26. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry. 2014;59(9):460-467. doi:10.1177/070674371405900902
  27. Michael T, Ehlers A, Halligan SL. Enhanced priming for trauma-related material in posttraumatic stress disorder. Emotion. 2005;5(1):103-112. doi:10.1037/1528-3542.5.1.103
  28. Bryant RA, Creamer M, O'Donnell M, et al. Acute and Chronic Posttraumatic Stress Symptoms in the Emergence of Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(2):135-142. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.3470
  29. McNally R.J. The ontology of posttraumatic stress disorder: Natural kind, social construction, or causal system. 2012. In: Clinical Psychology: Science and Practice. 19:220–228.doi.org/10.1111/cpsp.12001
  30. Mowrer OH. On the dual nature of learning-a re-interpretation of "conditioning" and "problem-solving." 1947. In: Harv Educ Rev. 17:102-48.
  31. Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull. 1986;99(1):20-35.
  32. Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther. 2000;38:319-45.
  33. Brewin CR. Episodic memory, perceptual memory, and their interaction: foundations for a theory of posttraumatic stress disorder. Psychol Bull. 2014;140(1):69-97. doi:10.1037/a0033722
  34. Rubin DC. A basic-systems approach to autobiographical memory. Curr Dir Psychol Sci. 2005;14:79-83
  35. Bouton ME. Context and behavioral processes in extinction. Learn Mem. 2004;11(5):485-494. doi:10.1101/lm.78804
  36. Mowrer OH. On the dual nature of learning-a re-interpretation of "conditioning" and "problem-solving." Harv Educ Rev. 1947;17:102-48.
  37. Keane TM, Fairbank JA, Caddell JM, Zimering RT, Bender ME. A behavioral approach to assessing and treating post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. In: Figley CR, editor. Trauma and its wake: the study and treatment of post-traumatic stress disorder. New York: Brunner/Mazel; 1985. p. 257-94.
  38. Foa EB, Zinbarg R, Rothbaum BO. Uncontrollability and unpredictability in post-traumatic stress disorder: an animal model. Psychol Bull. 1992;112:218-38.
  39. Zovkic IB, Sweatt JD. Epigenetic mechanisms in learned fear: implications for PTSD. Neuropsychopharmacology. 2013;38:77-93.
  40. Taylor S, Thordarson DS, Maxfield L, Fedoroff IC, Lovell K, Ogrodniczuk J. Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: exposure therapy, EMDR, and relaxation training. J Consult Clin Psychol. 2003;71:330-8.
  41. Lang PJ. Imagery in therapy: an information processing analysis of fear. Behav Ther. 1977;8:862-86.
  42. Foa EB, Rothbaum BO. Treating the trauma of rape: cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press; 2001.
  43. Dunmore E, Clark DM, Ehlers A. Cognitive factors involved in the onset and maintenance of posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behav Res Ther. 1999;37:809-29.
  44. Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull. 1986;99(1):20-35.
  45. Brewin CR, Dalgleish T, Joseph S. A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychol Rev. 1996;103(4):670-686. doi:10.1037/0033-295x.103.4.670
  46. Ehlers A, Wild J, Warnock-Parkes E, et al. A randomised controlled trial of therapist-assisted online psychological therapies for posttraumatic stress disorder (STOP-PTSD): trial protocol.2020. In: Trials, 21(1), 355. https://doi.org/10.1186/s13063-020-4176-8
  47. Ehlers A, Hackmann A, Grey N et al. A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. 2014. In: The American journal of psychiatry, 171(3), 294–304.
  48. Ehlers A, Clark DM, Hackmann A et al. Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and evaluation. 2005. In: Behaviour research and therapy, 43(4), 413–431. https://doi.org/10.1016/j.brat.2004.03.006
  49. Murray H, Grey N, Wild J, et al. Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder following critical illness and intensive care unit admission. Cogn Behav Therap. 2020;13:e13. Published 2020 Apr 29. doi:10.1017/S1754470X2000015X
  50. Brewin CR, Holmes EA. Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clin Psychol Rev. 2003;23:339-76.
  51. Holmes EA, James EL, Coode-Bate T, Deeprose C. Can playing the computer game "Tetris" reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from cognitive science. PLoS One. 2009;4(1):e4153. doi:10.1371/journal.pone.0004153
  52. Holmes EA, James EL, Kilford EJ, Deeprose C. Key steps in developing a cognitive vaccine against traumatic flashbacks: visuospatial Tetris versus verbal Pub Quiz [published correction appears in PLoS One. 2012;7(11). doi:10.1371/annotation/eba0a0c8-df20-496b-a184-29e30b8d74d0]. PLoS One. 2010;5(11):e13706. Published 2010 Nov 10. doi:10.1371/journal.pone.0013706
  53. Rubin DC, Boals A, Berntsen D. Memory in posttraumatic stress disorder: properties of voluntary and involuntary, traumatic and nontraumatic autobiographical memories in people with and without posttraumatic stress disorder symptoms. J Exp Psychol Gen. 2008;137(4):591-614. doi:10.1037/a0013165
  54. Rubin DC, Berntsen D, Bohni MK. A memory-based model of posttraumatic stress disorder: evaluating basic assumptions underlying the PTSD diagnosis. Psychol Rev. 2008;115:985-1011
  55. Rubin DC. The basic-systems model of episodic memory. Perspect Psychol Sci. 2006;1:277-311.
  56. Larsson M, Willander J. Autobiographical odor memory. Ann N Y Acad Sci. 2009;1170:318-23.
  57. Rubin DC. A basic-systems approach to autobiographical memory. Curr Dir Psychol Sci. 2005;14:79-83.
  58. Rubin DC, Dennis MF, Beckham JC. Autobiographical memory for stressful events: the role of autobiographical memory in posttraumatic stress disorder. Conscious Cogn. 2011;20:840-56
  59. Michael T, Ehlers A, Halligan SL. Enhanced priming for trauma-related material in posttraumatic stress disorder. Emotion. 2005;5(1):103-112. doi:10.1037/1528-3542.5.1.103
  60. Josselyn SA, Köhler S, Frankland PW. Finding the engram. Nat Rev Neurosci. 2015;16(9):521-534. doi:10.1038/nrn4000
  61. McGaugh JL. Memory--a century of consolidation. Science. 2000;287(5451):248-251. doi:10.1126/science.287.5451.248
  62. Dudai Y. The restless engram: consolidations never end. Annu Rev Neurosci. 2012;35:227-247. doi:10.1146/annurev-neuro-062111-150500
  63. Das RK, Tamman A, Nikolova V, et al. Nitrous oxide speeds the reduction of distressing intrusive memories in an experimental model of psychological trauma. Psychol Med. 2016;46(8):1749-1759. doi:10.1017/S003329171600026X
  64. Nader K, Schafe GE, LeDoux JE. The labile nature of consolidation theory. Nat Rev Neurosci. 2000;1(3):216-219. doi:10.1038/35044580
  65. Hoge CW, Chard KM. A Window Into the Evolution of Trauma-Focused Psychotherapies for Posttraumatic Stress Disorder. JAMA. 2018;319(4):343-345. doi:10.1001/jama.2017.21880
  66. Nader K, Schafe GE, LeDoux JE. The labile nature of consolidation theory. Nat Rev Neurosci. 2000;1(3):216-219. doi:10.1038/35044580
  67. Engelhard IM, van den Hout MA, & Smeets MA. Taxing working memory reduces vividness and emotional intensity of images about the Queen's Day tragedy. 2011. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 42(1), 32–37. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2010.09.004
  68. Iyadurai L, Blackwell SE, Meiser-Stedman R, et al. Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: a proof-of-concept randomized controlled trial. Mol Psychiatry. 2018;23(3):674-682. doi:10.1038/mp.2017.23
  69. James EL, Bonsall MB, Hoppitt L et al. Computer Game Play Reduces Intrusive Memories of Experimental Trauma via Reconsolidation-Update Mechanisms. 2015. In: Psychological science, 26(8), 1201–1215.
  70. Mary A, Dayan J, Leone G et al. Resilience after trauma: The role of memory suppression. 2020. In: Science (New York, N.Y.), 367(6479), eaay8477. https://doi.org/10.1126/science.aay8477
  71. Streb M, Mecklinger A, Anderson MC et al. Memory control ability modulates intrusive memories after analogue trauma. 2016. In: Journal of affective disorders, 192, 134–142. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.12.032
  72. Holmes EA, Craske MG, Graybiel AM. Psychological treatments: A call for mental-health science. 2014. In: Nature, 511(7509), 287–289. https://doi.org/10.1038/511287a
  73. Kazdin AE, Blase SL. Rebooting Psychotherapy Research and Practice to Reduce the Burden of Mental Illness. 2011. In: Perspectives on psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 6(1), 21–37. https://doi.org/10.1177/1745691610393527