Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2019-10-28

Особливості психоемоційного стану і стресового реагування учасників бойових дій з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок з різним об’ємом оперативного втручання

Харківська медична академія післядипломної освіти
Психоемоційний стан Стресове реагування учасники бойових дій травматичні ушкодження магістральних судин кінцівок операційні втручання

Анотація

Мета. Мета роботи – дослідити особливості психоемоційного стану і стресового реагування учасників бойових дій з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок з різним об’ємом оперативного втручання, для визначення персоніфікованих мішеней психокорекції психологічної дезадаптації для даного контингенту пацієнтів.

Матеріали та методи. Для досягнення поставленої мети протягом 2018 – 2019 рр. на базі Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, було обстежено 150 комбатантів, які знаходилися там на лікуванні після участі у бойових діях. Основну групу (ОГ) склали 120 осіб, які мали травматичні ушкодження магістральних судин кінцівок, групу порівняння (ГП) – 30 бійців без соматичних бойових ушкоджень. За критерієм об’єму оперативного втручання пацієнти ОГ були розділені на дві підгрупи – ОГ1 – 60 поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, яким після оперативного втручання вдалося зберегти поранену кінцівку; ОГ2 – 60 поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, які привели до ампутації кінцівок. В дослідженні використовували клініко-психологічний, психодіагностичний і статистичний методи.

Результати. В результаті дослідження нам вдалося підтвердити попередню гіпотезу щодо більшої вираженості і варіативності ознак постстресової психологічної дезадаптації у вигляді викривлення психоемоційної сфери і стресового реагування у осіб з поєднаною психічною і соматичною бойовими травмами, порівняно з учасниками бойових дій без соматичних ушкоджень. За усіма досліджуваними параметрами – загальною психопатологічною симптоматикою, проявами депресивного, тривожного та стресового реагування – найменша вираженість усіх показників спостерігалась у соматично нетравмованих бійців. Загальний індекс психопатологічної симптоматики (GSI), індекс вираженості психопатологічних проявів (РSI), сумарні показники депресії і патологічної тривоги (на рівні помірного ступеню) виявились вищими серед бійців, які внаслідок поранення втратили кінцівку, проте, в осіб зі збереженими кінцівками виявлено найбільший індекс вираженості дистресу (PDSI) на тлі дещо нижчих показників депресії і тривоги (на рівні легкої депресії та легкої з тенденцією до помірної тривоги). Очікувано, що для комбатантів, які через поранення пережили ампутацію кінцівки, характерними виявились вищі рівні вираженості як посттравматичного стресового реагування (через подвійну психічну і соматичну бойову травму), так і гострого стресового розладу (як реакції на втрату кінцівки внаслідок оперативного втручання) і за інтегральними показниками, і за окремими симптомами. Однак, травмовані комбатанти, яким вдалося зберегти кінцівку внаслідок оперативного втручання, мали значно вищі показники за параметром «провина того, хто вижив», порівняно з особами, що пережили ампутацію. У комбатантів без бойових травматичних ушкоджень більшість показників, а також інтегральні показники стресового реагування були значуще меншими у порівнянні з показниками поранених з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Висновки. Встановлені закономірності є важливими щодо врахування їх при розробці заходів психокорекції психологічної дезадаптації учасників бойових дій з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Актуальність

В реаліях сучасності, серед військовослужбовців Збройних Сил України, які брали участь в бойових діях, зростає кількість осіб з психологічними наслідками бойового стресу. За свідоцтвом Головного військового прокурора України А. Матіоса (2018), «…передхворобливі розлади, депресії, ПТСР у військових, спровоковані фактичною або можливою участю у бойових діях та неспроможністю людської психіки адаптуватися до умов війни, підштовхують бійців до вчинення суїцидів та жорстоких злочинів». Дійсно, розлади психічної сфери, що формуються під впливом бойового стресу, є розповсюдженими формами патологічних станів, клінічна картина яких представлена широким спектром різних за структурою та проявами розладів – від психологічно зрозумілих реакцій та передхворобливих станів до клінічно окреслених форм розладів адаптації [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Окрім психологічних наслідків, участь в бойових діях несе в собі ризик отримання поранення – бойової травми, серед різноманітних варіантів якої судинні ушкодження посідають значне місце та супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень (тромбоз, нагноєння) – 39-46%, ампутацій – до 25% і летальністю – 12-21% [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Важке поранення з ушкодженням магістральних судин кінцівок, поряд з фізичною травмою, є важким стресом, психічною травмою, яка, в свою чергу, призводить до формування станів психологічної дезадаптації. В ситуації важкої травми кінцівки внаслідок участі в бойових діях відбувається індукція як мінімум двох потужних стресогенних чинників, що накладає відбиток на стан психічного здоров’я пораненого та сприяє розвитку станів дезадаптації [20].

Не дивлячись на актуальність даної проблеми, на теперішній час у вітчизняному науковому просторі та реальній клінічній практиці відсутні дослідження з питань психологічної адаптації учасників бойових дій з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, що мало б послужити основою для розробки заходів медико-психологічної допомоги даному контингенту.

Мета роботи

Мета роботи – дослідити особливості психоемоційного стану і стресового реагування учасників бойових дій з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок з різним об’ємом оперативного втручання, для визначення персоніфікованих мішеней психокорекції психологічної дезадаптації для даного контингенту пацієнтів.

Контингент і методи дослідження

Для досягнення поставленої мети протягом 2018 – 2019 рр. на базі Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, було комплексно обстежено 150 комбатантів, які знаходилися там на лікуванні після участі у бойових діях. Основну групу (ОГ) склали 120 осіб, які мали травматичні ушкодження магістральних судин кінцівок, групу порівняння (ГП) – 30 бійців без соматичних бойових ушкоджень. За критерієм об’єму оперативного втручання пацієнти ОГ були розділені на дві підгрупи – ОГ1 – 60 поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, яким після оперативного втручання вдалося зберегти поранену кінцівку; ОГ2 – 60 поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, які привели до ампутації кінцівок.

Дослідження мало триетапну структуру. Спочатку оцінці піддавали загальну картину психопатологічного стану, на другому етапі ретельно вивчали варіативність і вираженість депресивних і тривожних проявів, притаманних обстежених, на третьому етапі аналізували наявність і інтенсивність симптомів постстресових порушень, на основі чого вже робили узагальнення щодо наявності викривлень психоемоційного стану та їх розбіжностей у респондентів різних груп.

В дослідженні використовували клініко-психологічний, психодіагностичний і статистичний методи. Особливості психоемоційного стану об’єктивізовували за допомогою опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики Л. Дерогатіс SCL-90-R (1975) в адаптації Н. В. Тарабріної (2001) [21] та клінічних шкал тривоги та депресії Гамільтона (M. Hamilton, 1967) [22], специфіку стресового реагування – за Опитувальником травматичного стресу І.О. Котєньова [23]. Оцінка характеру розподілу кількісних ознак проводилася за допомогою тесту Шапіро-Уїлка. Міжгруповий аналіз розбіжностей проводився за допомогою непараметричного тесту Манна-Уїтні. Обробка проводилася c допомогою програм MS Offise Excel 2013 і SPSS-23.0.

Гіпотеза

Гіпотезою роботи стало твердження про наявність ознак постстресової психологічної дезадаптації внаслідок участі у бойових діях у всіх обстежених, проте, її варіативність і вираженість у осіб з поєднаною психічною і соматичною травмою повинна бути значнішою, порівняно з нетравмованими соматично комбатантами; ми передбачаємо, що інтенсивність проявів постстресової психологічної дезадаптації буде залежати від об’єму оперативного втручання, та буде найбільшою у бійців з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, які привели до ампутації кінцівок, порівняно з тими, в кого після оперативного втручання вдалося зберегти поранену кінцівку.

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження особливостей вираженості загальної психопатологічної симптоматики дозволило виявити важливі особливості у пацієнтів різних груп. Так, серед психопатологічної симптоматики у обстежених ОГ1 і ОГ2 домінували прояви депресії, тривожності і міжособистісної сензитивності, дещо менш вираженими були прояви ворожості, обсесивно-компульсивних розладів, фобічної тривожності і соматизації, а найменшими – психотизму і паранояльних симптомів (Табл. 1, Рис. 1). При цьому у обстежених ОГ2 показники були найвищими серед усіх груп за переважною більшістю симптоматики, у обстежених ОГ1 показники були дещо нижчими; показники обстежених ГП були значно нижчими, ніж в основних групах.

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
Соматизація 0,70±0,14 0,78±0,13 0,92±0,21 <0,05 <0,01 <0,01
Обсесивно-компульсивні розлади 0,65±0,53 0,98±0,72 1,46±0,66 <0,05 <0,01 <0,01
Міжособистісна сензитивність 1,28±0,31 1,45±0,28 1,67±0,29 <0,05 <0,01 <0,01
Депресія 0,62±0,65 1,65±0,95 2,11±0,69 <0,01 <0,01 <0,01
Тривожність 0,78±0,48 1,41±0,71 1,75±0,71 <0,01 <0,01 <0,01
Ворожість 0,60±0,65 1,14±0,90 1,46±0,92 <0,01 <0,01 >0,05
Фобічна тривожність 0,57±0,28 0,72±0,23 0,92±0,27 <0,05 <0,01 <0,01
Паранояльні симптоми 0,00±0,00 0,00±0,00 0,02±0,13 >0,05 >0,05 >0,05
Психотизм 0,60±0,23 0,61±0,25 0,65±0,26 >0,05 >0,05 >0,05
Додаткові симптоми 1,44±0,34 1,65±0,55 1,60±0,51 >0,05 >0,05 >0,05
Індекс GSI 0,74±0,26 1,08±0,37 1,32±0,31 <0,01 <0,01 <0,01
Індекс PSI 35,97±10,72 45,87±12,76 53,07±9,12 <0,01 <0,01 <0,01
Індекс PDSI 1,84±0,23 2,09±0,25 2,21±0,25 <0,01 <0,01 <0,01
Таблиця 1. Показники вираженості психопатологічної симптоматики за шкалою L. Derogatis у обстежених хворих

Так, показник депресії у обстежених ОГ2 склав 2,11±0,69 балів, що відповідало середньому рівню, у обстежених ОГ1 – 1,65±0,95 балів, що також відповідало середньому рівню, а у обстежених ГП – 0,62±0,65 балів, що відповідало дуже низькому рівню. Розбіжності між усіма групами статистично значущі (p<0,01).

Показник тривожності у обстежених ОГ2 склав 1,75±0,71 балів, що відповідало середньому рівню, у обстежених ОГ1 – 1,41±0,71 балів, що відповідало низькому рівню, у обстежених ГП – 0,78±0,48 балів, що також відповідало низькому рівню. Розбіжності між усіма групами статистично значущі (p<0,01).

Показник ворожості у обстежених ОГ2 відповідав середньому рівню (1,46±0,92 балів), у обстежених ОГ1 і ГП – низькому рівню, причому показник у ОГ1 був майже вдвічі вищим, ніж у ГП (1,14±0,90 балів проти 0,60±0,65 балів). Розбіжності статистично значущі між групами ОГ1 і ГП (p<0,01), ОГ2 і ГП (p<0,01), і статистично не значущі між групами ОГ1 і ОГ2 (p>0,05).

Для обстежених ОГ2 також були характерні підвищені значення міжособистісної сензитивності: середній показник у цій групі склав 1,67±0,29 балів (відповідало середньому рівню), у обстежених ОГ1 і ГП показник відповідав низькому рівню (1,45±0,28 балів і 1,28±0,31 балів відповідно). Розбіжності статистично значущі між ОГ1 і ГП (p<0,05), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,01).

Показник вираженості обсесивно-компульсивних розладів у обстежених ОГ2 також був найвищим серед усіх груп (1,46±0,66 балів, що відповідає середньому рівню), у обстежених ОГ1 показник склав 0,98±0,72 балів (низький рівень), а у обстежених ГП – 0,65±0,53 балів (низький рівень). Розбіжності статистично значущі між ОГ1 і ГП (p<0,05), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,01).

Прояви соматизації також були найбільш вираженими у обстежених ОГ2. Середнє значення цього показника у ОГ2 склало 0,92±0,21 балів, у ОГ1 – 0,78±0,13 балів, у ГП – 0,70±0,14 балів (всі показники в межах низького рівня). Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП (p<0,05), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,01).

Схожі закономірності були виявлені при аналізі фобічної тривожності. Середній показник у ОГ2 склав 0,92±0,27 балів, у ОГ1 – 0,72±0,23 балів, у ГП – 0,57±0,28 балів, що відповідає низькому рівню. Розбіжності статистично значущі між ОГ1 і ГП (p<0,05), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,01).

Найнижчими серед проявів психопатологічної симптоматики були ознаки психотизму; їх рівень статистично не відрізнявся у досліджених групах. У обстежених ОГ2 показник склав 0,65±0,26 балів, ОГ1 – 0,61±0,25 балів, ГП – 0,60±0,23 балів.

Прояви паранояльної симптоматики для досліджених груп виявились не характерними: у обстежених ГП і ОГ1 їх не виявлено, а у ОГ2 вони мали одиничний характер. Розбіжності між групами не значущі.

Загальний бал за методикою L. Derogatis (індекс GSI – General Symptomatical Index) був найвищим у обстежених ОГ2 – 1,32±0,31 балів, меншим – у обстежених ОГ1 (1,08±0,37 балів), і значно меншим – у обстежених ГП (0,74±0,26 балів).

Індекс проявів симптоматики (РSI – Positive Symptomatical Index) також максимальний у обстежених ОГ2 – 53,07±9,12 балів, менший – у обстежених ОГ1 (45,87±12,76 балів), і найменший – у ГП (35,97±10,72 балів).

Індекс вираженості дистресу (PDSI – Positive Distress Symptomatical Index) у обстежених ОГ2 склав 2,21±0,25 балів, у обстежених ОГ1 – 2,09±0,25 балів, у обстежених ГП – 1,84±0,23 балів. Розбіжності між усіма інтегральними показниками у всіх групах статистично значущі (p<0,01).

Рисунок 1. Середні показники вираженості психопатологічної симптоматики за шкалою L. Derogatis

Поглиблений аналіз тривожно-депресивних проявів, притаманних обстежених, довів наступне. В цілому, для комбатантів з травматичними ушкодженнями кінцівок були характерні прояви депресії, важкість якої була більшою серед обстежених ОГ2 (Табл. 2, Рис. 2). Середній показник депресії за відповідною шкалою M. Hamilton у обстежених ОГ1 склав 11,95±3,71 балів, що відповідало легкій депресії, а у ОГ2 – 13,75±3,77 балів, що відповідало помірній (ближче до легкої) депресії. У обстежених ГП середній показник склав 5,77±2,42 балів, що відповідало відсутності ознак депресії.

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
Депресивний настрій 0,43±0,73 1,48±0,97 1,90±0,82 <0,01 <0,01 <0,05
Почуття провини 0,90±0,31 0,60±0,49 0,17±0,38 <0,01 <0,01 <0,01
Суіцидальні наміри 0,10±0,31 0,33±0,66 0,88±1,01 >0,05 <0,01 <0,01
Раннє безсоння 0,23±0,50 0,93±0,95 0,53±0,81 <0,01 >0,05 <0,05
Середнє безсоння 0,10±0,31 0,07±0,25 0,20±0,44 >0,05 >0,05 >0,05
Пізнє безсоння 0,37±0,61 0,63±0,74 1,05±0,98 >0,05 <0,01 <0,05
Працездатність і активність 0,53±0,90 1,87±0,62 1,80±0,75 <0,01 <0,01 >0,05
Загальмованість 0,20±0,61 1,00±0,80 0,58±0,83 <0,01 <0,05 <0,01
Ажитація 0,13±0,35 0,32±0,60 0,35±0,61 >0,05 >0,05 >0,05
Психічна тривога 0,87±0,63 1,25±0,84 1,62±0,96 <0,05 <0,01 <0,05
Соматична тривога 0,83±0,79 1,05±1,00 1,33±1,00 >0,05 <0,05 >0,05
Шлунково-кишкові симптоми 0,17±0,38 0,30±0,46 0,50±0,50 >0,05 <0,01 <0,05
Загальні соматичні симптоми 0,23±0,50 0,65±0,78 1,23±0,59 <0,05 <0,01 <0,01
Генітальні симптоми 0,43±0,50 0,27±0,45 0,33±0,48 >0,05 >0,05 >0,05
Іпохондрія 0,17±0,46 0,77±0,96 0,77±1,01 <0,01 <0,01 >0,05
Втрата ваги 0,03±0,18 0,42±0,74 0,47±0,83 <0,01 <0,01 >0,05
Критичність 0,03±0,18 0,02±0,13 0,03±0,18 >0,05 >0,05 >0,05
Добові коливання 0,07±0,25 0,10±0,30 0,12±0,42 >0,05 >0,05 >0,05
Деперсоналізація та дереалізація 0,00±0,00 0,02±0,13 0,07±0,31 >0,05 >0,05 >0,05
Параноїдальні симптоми 0,00±0,00 0,00±0,00 0,02±0,13 >0,05 >0,05 >0,05
Обсесивні та компульсивні симптоми 0,23±0,43 0,58±0,50 0,78±0,42 <0,01 <0,01 <0,05
Загальний показник депресії 5,77±2,42 11,95±3,71 13,75±3,77 <0,01 <0,01 <0,05
Адинамічна депресія 4,73±1,87 8,92±3,21 10,17±3,14 <0,01 <0,01 <0,05
Ажитована депресія 2,27±1,34 5,55±2,66 6,32±2,75 <0,01 <0,01 >0,05
Депресія зі страхом 3,73±1,64 4,43±2,78 5,38±2,84 >0,05 <0,01 >0,05
Недиференційована депресія 1,53±1,11 2,40±1,46 3,82±1,64 <0,05 <0,01 <0,01
Таблиця 2. Показники за шкалою депресії M. Hamilton у обстежених хворих

Як видно з Таблиці 2, середній показник депресивного настрою у обстежених ОГ1 склав 1,48±0,97 балів (при максимально можливому значенні 4,00 бали), у обстежених ОГ2 – 1,90±0,82 балів, а у обстежених ГП – 0,43±0,73 балів (розбіжності значущі при порівнянні ГП з ОГ1; почуття провини – відповідно 0,60±0,49 балів, 0,17±0,38 балів та 0,90±0,31 балів; суїцидальних намірів – відповідно 0,33±0,66 балів, 0,88±1,01 балів та 0,10±0,31 балів; раннього безсоння – відповідно 0,93±0,95 балів, 0,53±0,81 балів та 0,23±0,50 балів; середнього безсоння – відповідно 0,07±0,25 балів, 0,20±0,44 балів та 0,10±0,31 балів; пізнього безсоння – відповідно 0,63±0,74 балів, 1,05±0,98 балів та 0,37±0,61 балів; працездатності і активності – відповідно 1,87±0,62 балів, 1,80±0,75 балів та 0,53±0,90 балів; загальмованості – відповідно 1,00±0,80 балів, 0,58±0,83 балів та 0,20±0,61 балів; ажитації – відповідно 0,32±0,60 балів, 0,35±0,61 балів та 0,13±0,35 балів; психічної тривоги – відповідно 1,25±0,84 балів, 1,62±0,96 балів та 0,87±0,63 балів; соматичної тривоги – відповідно 1,05±1,00 балів, 1,33±1,00 балів та 0,83±0,79 балів; шлунково-кишкових симптомів – відповідно 0,30±0,46 балів, 0,50±0,50 балів та 0,17±0,38 балів; загальних соматичних симптомів – відповідно 0,65±0,78 балів, 1,23±0,59 балів та 0,23±0,50 балів; генітальних симптомів – відповідно 0,27±0,45 балів, 0,33±0,48 балів та 0,43±0,50 балів; іпохондрії – відповідно 0,77±0,96 балів, 0,77±1,01 балів та 0,17±0,46 балів; втрати ваги – відповідно 0,42±0,74 балів, 0,47±0,83 балів та 0,03±0,18 балів; критичності – відповідно 0,02±0,13 балів, 0,03±0,18 балів та 0,03±0,18 балів. За додатковими шкалами значення показників були невисокими: добові коливання – відповідно 0,10±0,30 балів, 0,12±0,42 балів та 0,07±0,25 балів; деперсоналізація та дереалізація – відповідно 0,02±0,13 балів, 0,07±0,31 балів та 0,00±0,00 балів; параноїдальні симптоми – відповідно 0,00±0,00 балів, 0,02±0,13 балів та 0,00±0,00 балів; обсесивні та компульсивні симптоми – відповідно 0,58±0,50 балів, 0,78±0,42 балів та 0,23±0,43 балів.

Рисунок 2. Показники вираженості проявів депресії за оцінкою з використанням шкали депресії M. Hamilton у обстежених

За інтегральними шкалами депресії найвищі показники також були виявлені у обстежених ОГ2, дещо нижчі – у обстежених ОГ1, і найнижчі – у обстежених ГП. Показник адинамічної депресії у обстежених ОГ1 склав 8,92±3,21 балів, у ОГ2 – 10,17±3,14 балів, а у ГП – 4,73±1,87 балів; показник ажитованої депресії – відповідно 5,55±2,66 балів, 6,32±2,75 балів та 2,27±1,34 балів; депресії зі страхом – відповідно 4,43±2,78 балів, 5,38±2,84 балів та 3,73±1,64 балів; недиференційованої депресії – відповідно 2,40±1,46 балів, 3,82±1,64 балів та 1,53±1,11 балів.

Рисунок 3. Інтегральні показники депресії за шкалою депресії M. Hamilton у обстежених

Щодо показників тривоги, то вони також виявилися найбільш високими у обстежених ОГ2: загальний показник тривоги за шкалою тривоги M. Hamilton у них склав 21,48±8,01 балів, що відповідало помірному рівню тривоги, у обстежених ОГ1 – 17,98±7,64 балів, що відповідало низькому, ближче до помірного, рівню. У обстежених ГП середній показник склав 9,67±5,05, що відповідало відсутності ознак тривоги (Табл. 3, Рис. 3).

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
Тривожний настрій 1,63±0,93 2,32±1,16 2,73±1,13 <0,01 <0,01 >0,05
Напруження 0,73±0,78 1,37±1,07 1,75±1,10 <0,01 <0,01 >0,05
Страхи 0,57±0,63 1,10±0,93 1,58±1,12 <0,01 <0,01 <0,05
Інсомнія 0,70±0,75 1,63±1,23 1,73±1,31 <0,01 <0,01 >0,05
Когнітивні порушення 1,37±0,85 1,82±0,60 1,90±0,80 <0,01 <0,01 >0,05
Депресивний настрій 0,43±0,73 1,48±0,97 1,90±0,82 <0,01 <0,01 <0,05
Соматичні мязові симптоми 0,47±0,57 0,78±0,92 0,87±1,00 >0,05 >0,05 >0,05
Соматичні сенсорні симптоми 0,53±0,73 0,90±0,88 1,03±0,92 >0,05 <0,05 >0,05
Серцево-судинні симптоми 0,13±0,43 0,60±0,92 0,60±0,91 <0,05 <0,05 >0,05
Респіраторні симптоми 0,03±0,18 0,00±0,00 0,12±0,37 >0,05 >0,05 <0,05
Гастроінтестинальні симптоми 0,17±0,38 0,30±0,46 0,50±0,50 >0,05 <0,01 <0,05
Сечостатеві симптоми 0,43±0,50 0,27±0,45 0,33±0,48 >0,05 >0,05 >0,05
Вегетативні симптоми 1,60±1,33 2,25±1,35 3,00±1,19 <0,05 <0,01 <0,01
Поведінка при огляді 0,87±0,94 3,17±1,40 3,43±1,17 <0,01 <0,01 >0,05
Загальний показник тривоги 9,67±5,05 17,98±7,64 21,48±8,01 <0,01 <0,01 <0,05
Психічна тривога 5,43±2,49 9,72±3,69 11,60±4,09 <0,01 <0,01 <0,05
Соматична тривога 4,23±3,24 8,27±4,69 9,88±4,58 <0,01 <0,01 >0,05
Таблиця 3. Показники за шкалою тривоги M. Hamilton у обстежених

Середній показник тривожного настрою у обстежених ОГ1 склав 2,32±1,16 балів, у обстежених ОГ2 – 2,73±1,13 балів, у обстежених ГП – 1,63±0,93 балів; напруження – відповідно 1,37±1,07 балів, 1,75±1,10 балів та 0,73±0,78 балів; страхів – відповідно 1,10±0,93 балів, 1,58±1,12 балів та 0,57±0,63 балів; інсомнії – відповідно 1,63±1,23 балів, 1,73±1,31 балів та 0,70±0,75 балів; когнітивних порушень – відповідно 1,82±0,60 балів, 1,90±0,80 балів та 1,37±0,85 балів; депресивного настрою – відповідно 1,48±0,97 балів, 1,90±0,82 балів та 0,43±0,73 балів; соматичних м’язових симптомів – відповідно 0,78±0,92 балів, 0,87±1,00 балів та 0,47±0,57 балів; соматичних сенсорних симптомів – відповідно 0,90±0,88 балів, 1,03±0,92 балів та 0,53±0,73 балів; серцево-судинних симптомів – відповідно 0,60±0,92 балів, 0,60±0,91 балів та 0,13±0,43 балів; респіраторних симптомів – відповідно 0,00±0,00 балів, 0,12±0,37 балів та 0,03±0,18 балів; гастроінтестинальних симптомів – відповідно 0,30±0,46 балів, 0,50±0,50 балів та 0,17±0,38 балів; сечостатевих симптомів – відповідно 0,27±0,45 балів, 0,33±0,48 балів та 0,43±0,50 балів; вегетативних симптомів – відповідно 2,25±1,35 балів, 3,00±1,19 балів та 1,60±1,33 балів; поведінки при огляді – відповідно 3,17±1,40 балів, 3,43±1,17 балів та 0,87±0,94 балів.

Розбіжності виявились статистично значущі при порівнянні груп ОГ1 та ГП, а також ОГ2 і ГП для тривожного настрою, напруження, страхів, інсомнії, когнітивних порушень, депресивного настрою, серцево-судинних симптомів, вегетативних симптомів і поведінки при огляді, а при порівнянні ОГ2 і ГП – також для соматичних сенсорних симптомів та гастроінтестинальних симптомів. Групи ОГ1 і ГП2 за показниками тривоги відрізняються суттєво менше: значущі розбіжності виявлені лише для страхів, депресивного настрою, респіраторної, гастроінтестинальної та вегетативної симптоматики.

Рисунок 4. Показники вираженості проявів тривоги за оцінкою з використанням шкали тривоги M. Hamilton у обстежених

Показник психічної тривоги також був найвищим у обстежених ОГ2: 11,60±4,09 балів, меншим – у ОГ1: 9,72±3,69 балів, і найменшим у ГП: 5,43±2,49 балів. Розбіжності у показниках між усіма групами статистично значущі.

Показник соматичної тривоги у обстежених ОГ2 склав 9,88±4,58 балів, у ОГ1 – 8,27±4,69 балів, і у ГП – 4,23±3,24 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП, а також ОГ2 і ГП.

Рисунок 5. Інтегральні показники тривоги за шкалою тривоги M. Hamilton у обстежених

Враховуючи наявність у всіх обстежених наднормативного стресового досвіду, пов’язаного з психотравмуючими обставинами, бо особи, які приймали безпосередню участь у бойових діях, «за умовчанням» піддавалися дії надзвичайно потужного психоемоційного стресу, пов’язаного з реальною загрозою життю і здоров’ю, загрозою полону тощо, що було потенційовано дистресовим чинником бойової соматичної травми, при оцінці психоемоційного стану необхідно було виявити специфіку їх стресового реагування та ідентифікації інтенсивності постстресових розладів. Це було реалізовано на третьому етапі дослідження за допомогою опитувальника травматичного стресу І.О. Котєньова, що дало змогу дослідити особливості проявів посттравматичного стресового розладу (ПТСР), вираженість окремих критеріїв ПТСР та гострого стресового розладу (ГСР). Дані щодо кількісних показників проявів ПТСР за даними опитувальника травматичного стресу наведено у Табл. 4.

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
Надпильність 1,41±0,45 2,64±0,78 3,08±0,73 <0,01 <0,01 <0,01
Надмірне реагування 1,26±0,39 2,68±1,15 3,38±1,13 <0,01 <0,01 <0,01
Притупленість емоцій 1,11±0,17 1,69±0,44 1,93±0,40 <0,01 <0,01 <0,01
Агресивність 1,50±0,45 2,85±0,82 3,32±0,76 <0,01 <0,01 <0,01
Порушення пам’яті і концентрації уваги 1,53±0,13 2,05±0,57 2,42±0,68 <0,01 <0,01 <0,01
Депресія 1,77±0,31 2,80±0,75 3,25±0,70 <0,01 <0,01 <0,01
Загальна тривожність 2,28±0,73 3,56±0,87 4,10±0,83 <0,01 <0,01 <0,01
Напади люті 0,83±0,41 1,06±0,41 1,09±0,42 <0,05 <0,05 >0,05
Зловживання наркотичними та лікарськими засобами 1,42±0,38 1,89±0,64 2,25±0,68 <0,01 <0,01 <0,01
Небажані спогади і галюцинаторні переживання 1,76±0,39 2,67±0,72 3,11±0,67 <0,01 <0,01 <0,01
Проблеми зі сном 0,58±0,51 2,07±1,33 2,85±1,26 <0,01 <0,01 <0,01
Провина того, хто вижив 2,22±0,30 1,99±0,44 1,41±0,28 <0,05 <0,01 <0,01
Оптимізм 1,64±0,50 1,24±0,13 1,24±0,13 <0,01 <0,01 >0,05
Таблиця 4. Показники проявів посттравматичного стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу (у балах)

Аналіз симптоматики ПТСР свідчив, що в його структурі у поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок переважали прояви тривожності, надмірного реагування, агресивності, депресії, небажаних спогадів; надпильності; суттєвими були також прояви диссомній, когнітивних порушень і аддикцій; менш вираженими були прояви притупленості емоцій і нападів люті. При цьому за всіма показниками, окрім «провини того, хто вижив», і оптимізму, найвищі значення були виявлені у обстежених ОГ2, дещо менші – у ОГ1, і найменші – у ГП.

Так, показник загальної тривожності у обстежених ОГ2 склав 4,10±0,83 балів, у обстежених ОГ1 – 3,56±0,87 балів, а у обстежених ГП – 2,28±0,73 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); показник надмірного реагування – відповідно 3,38±1,13 балів, 2,68±1,15 балів та 1,26±0,39 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); агресивності – відповідно 3,32±0,76 балів, 2,85±0,82 балів та 1,50±0,45 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); депресії – відповідно 3,25±0,70 балів, 2,80±0,75 балів та 1,77±0,31 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); небажаних спогадів і галюцинаторних переживань – відповідно 3,11±0,67 балів, 2,67±0,72 балів та 1,76±0,39 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); надпильності – відповідно 3,08±0,73 балів, 2,64±0,78 балів та 1,41±0,45 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); проблем зі сном – відповідно 2,85±1,26 балів, 2,07±1,33 балів та 0,58±0,51 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); порушень пам'яті і концентрації уваги – відповідно 2,42±0,68 балів, 2,05±0,57 балів та 1,53±0,13 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); зловживання наркотичними та лікарськими засобами – відповідно 2,25±0,68 балів, 1,89±0,64 балів та 1,42±0,38 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); притупленості емоцій – відповідно 1,93±0,40 балів, 1,69±0,44 балів та 1,11±0,17 балів (розбіжності значущі при порівнянні усіх груп – p<0,01); нападів люті – відповідно 1,09±0,42 балів, 1,06±0,41 балів та 0,83±0,41 балів (розбіжності значущі при порівнянні ОГ1 і ГП, а також ОГ2 і ГП – p<0,05, і не значущі при порівнянні ОГ1 з ОГ2 – p>0,05). Показник оптимізму у обстежених ОГ2 і ОГ1 виявився однаковим – 1,24±0,13 балів, а у ГП був значуще (p<0,01) вищим: 1,64±0,50 балів.

Привертало увагу, що показники «провини того, хто вижив», відрізнялися зворотними до іншої симптоматики закономірностями. Так, показник «провини того, хто вижив», у обстежених ОГ2 був найменшим серед усіх груп – 1,41±0,28 балів, у обстежених ОГ1 показник був більшим – 1,99±0,44 балів, а у комбатантів ГП – найвищим (2,22±0,30 балів). Розбіжності були статистично значущі при порівнянні груп ОГ2 і ГП. ОГ1 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ГП (p<0,05).

Рисунок 6. Структура симптоматики посттравматичного стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу

Аналіз критеріїв ПТСР за даними опитувальника травматичного стресу дозволив встановити значну ураженість поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин посттравматичними розладами (Табл. 5, рис. 5). При цьому найбільші показники ПТСР були характерними для обстежених ОГ2, дещо менші – для обстежених ОГ1, а у обстежених ГП більшість показників перебували в межах норми (хоча загальний показник ПТСР у ГП виявився близьким до граничного нормативного значення).

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
А. Подія травми 4,20±1,75 8,27±2,52 9,62±2,15 <0,01 <0,01 <0,01
В. Повторне переживання травми 17,67±1,81 25,52±9,23 30,73±9,00 <0,01 <0,01 <0,05
С. Симптоми уникнення 36,50±2,80 39,08±4,91 41,62±4,88 <0,05 <0,01 <0,01
D. Симптоми гіперактивації 26,70±1,15 36,57±10,86 43,47±11,26 <0,01 <0,01 <0,01
F. Дистрес і дезадаптація 9,60±2,71 15,38±3,09 17,00±2,64 <0,01 <0,01 <0,01
Сумарний показник ПТСР, Т-бали 94,67±8,12 124,82±28,90 142,43±28,78 <0,01 <0,01 <0,01
Таблиця 5. Показники критеріїв посттравматичного стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу (у балах)

Так, середнє значення показника події травми у обстежених ОГ2 склало 9,62±2,15 балів, у обстежених ОГ1 – 8,27±2,52 балів, у обстежених ГП – 4,20±1,75 балів, при нормативному значенні 7,75±3,10 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Середнє значення показника повторного переживання травми у обстежених у ОГ2 склало 30,73±9,00 балів, у ОГ1 25,52±9,23 балів, у ГП – 17,67±1,81 балів, при нормативному значенні 20,73±5,52 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП (p<0,01), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,05).

Показник симптоматики уникнення у обстежених ОГ2 склав 41,62±4,88 балів, у ОГ1 – 39,08±4,91балів, у ГП – 36,50±2,80 балів, при нормативному значенні 24,90±5,59 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП (p<0,05), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,01).

Середнє значення показника симптомів гіперактивації у обстежених ОГ2 склало 43,47±11,26 балів, у ОГ1 – 36,57±10,86 балів, у ГП 26,70±1,15 балів, при нормативному значенні 30,28±7,29 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Показник дистресу і дезадаптації у обстежених ОГ2 склав 17,00±2,64 балів, у ОГ1 – 15,38±3,09 балів, у ГП – 9,60±2,71 балів, при нормативному значенні 12,54±3,49 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Сумарний показник ПТСР у обстежених ОГ2 і ОГ1 перевищував нормативні показники, що може свідчити про наявність клінічно оформленого ПТСР: відповідно 142,43±28,78 балів та 124,82±28,90 балів, а у обстежених ГП наближався до нормативного значення – 94,67±8,12 балів при нормативному значенні 96,20±20,11 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Рисунок 7. Структура критеріїв посттравматичного стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу

Для обстеженого контингенту, з урахуванням часу, що минув з моменту травми, також є актуальним дослідження проявів гострого стресового розладу. Загальні закономірності щодо найбільш високих показників ГСР у обстежених ОГ2 і найнижчих – у обстежених ГП тут також зберігалися (Табл. 6, Рис. 6)

Показник Групи р
ГП ОГ1 ОГ2 ГП і ОГ1 ГП і ОГ2 ОГ1 і ОГ2
a. Подія травми 4,20±1,75 8,27±2,52 9,62±2,15 <0,01 <0,01 <0,01
b. Дисоціативні симптоми 14,60±1,99 20,75±4,42 23,00±3,71 <0,01 <0,01 <0,01
c. Повторне переживання травми 14,77±1,17 21,67±8,78 26,60±8,33 <0,01 <0,01 <0,05
d. Симптоми уникнення 6,90±2,02 8,38±1,46 9,02±1,32 <0,01 <0,01 <0,05
e. Симптоми гіперактивації 28,70±1,15 40,60±13,56 49,12±13,94 <0,01 <0,01 <0,01
f. Дистрес і дезадаптація 7,17±2,29 13,10±3,52 15,08±3,08 <0,01 <0,01 <0,01
Сумарний показник ГСР, Т-бали 76,33±8,64 112,77±32,38 132,43±31,11 <0,01 <0,01 <0,01
Таблиця 6. Показники критеріїв гострого стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу (у балах)

Зокрема, середнє значення показника події травми у обстежених ОГ2 склало 9,62±2,15 балів, у обстежених ОГ1 8,27±2,52 балів, у обстежених ГП 4,20±1,75 балів, при нормативному значенні 7,75±3,10 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Показник дисоціативної симптоматики у обстежених ОГ2 склав 23,00±3,71 балів, у обстежених ОГ1 20,75±4,42 балів, у обстежених ГП 14,60±1,99 балів, при нормативному значенні 13,80±3,83 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Середнє значення показника повторного переживання травми у обстежених ОГ2 склало 26,60±8,33 балів, у обстежених ОГ1 21,67±8,78 балів, у обстежених ГП 14,77±1,17 балів, при нормативному значенні 19,14±5,11 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП (p<0,01), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,05).

Значення показника симптомів уникнення у обстежених ОГ2 склало 9,02±1,32 балів, у обстежених ОГ1 8,38±1,46 балів, у обстежених ГП 6,90±2,02 балів, при нормативному значенні 7,39±2,13 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні ОГ1 і ГП (p<0,01), ОГ2 і ГП (p<0,01), ОГ1 і ОГ2 (p<0,05).

Показник симптомів гіперактивації у обстежених ОГ2 склав 49,12±13,94 балів, у обстежених ОГ1 40,60±13,56 балів, у обстежених ГП 28,70±1,15 балів, при нормативному значенні 35,76±7,35 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Середнє значення показника дистресу і дезадаптації у обстежених ОГ2 склало 15,08±3,08 балів, у обстежених ОГ1 13,10±3,52 балів, у обстежених ГП 7,17±2,29 балів, при нормативному значенні 11,12±3,02 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Середнє значення сумарного показника вираженості ГСР у обстежених ОГ2 і ОГ1 перевищувало нормативний показник (94,95±18,95 балів) і склало відповідно 132,43±31,11 балів і 112,77±32,38 балів. У обстежених ГП сумарний показник вираженості ГСР був нижчим за нормативний: 76,33±8,64 балів. Розбіжності статистично значущі при порівнянні між собою всіх груп (p<0,01).

Рисунок 8. Структура критеріїв гострого стресового розладу за даними опитувальника травматичного стресу

Отже, в результаті дослідження нам вдалося підтвердити попередню гіпотезу щодо більшої вираженості і варіативності ознак постстресової психологічної дезадаптації у вигляді викривлення психоемоційної сфери і стресового реагування у осіб з поєднаною психічною і соматичною бойовими травмами, порівняно з учасниками бойових дій без соматичних ушкоджень.

За усіма досліджуваними параметрами – загальною психопатологічною симптоматикою, проявами депресивного, тривожного та стресового реагування – найменша вираженість усіх показників спостерігалась у соматично нетравмованих бійців.

Провідне місце серед проявів психопатологічної симптоматики у комбатантів з травматичними ушкодженнями судин кінцівок займали прояви депресії, тривожності і міжособистісної сензитивності, важливе місце у структурі психопатологічних проявів у них займали прояви ворожості, обсесивно-компульсивних розладів, фобічної тривожності і соматизації, а прояви психотизму і паранояльних симптомів були нетиповими для таких пацієнтів. В цілому за більшістю психопатологічних симптомів у комбатантів з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, які привели до ампутації кінцівок, виразність проявів є найвищою, у комбатантів яким після оперативного втручання вдалося зберегти поранену кінцівку – дещо меншою, а у комбатантів без травматичних ушкоджень – суттєво меншою. У комбатантів з травматичними ушкодженнями було виявлено ознаки депресії, при цьому у поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, яким після оперативного втручання вдалося зберегти поранену кінцівку, депресія відповідала легкому рівню, а у поранених з травматичними ушкодженнями магістральних судин кінцівок, які привели до ампутації кінцівок – помірному рівню. У комбатантів з травматичними ушкодженнями також виявлено ознаки тривожних розладів, при цьому у обстежених зі збереженими кінцівками прояви тривоги відповідали легкому, ближче до помірного, рівню, а у обстежених з ампутацією кінцівок – помірному рівню.

Загальний індекс психопатологічної симптоматики (GSI), індекс вираженості психопатологічних проявів (РSI), сумарні показники депресії і патологічної тривоги (на рівні помірного ступеню) виявились вищими серед бійців, які внаслідок поранення втратили кінцівку, проте, в осіб зі збереженими кінцівками виявлено найбільший індекс вираженості дистресу (PDSI) на тлі дещо нижчих показників депресії і тривоги (на рівні легкої депресії та легкої з тенденцією до помірної тривоги).

Очікувано, що для комбатантів, які через поранення пережили ампутацію кінцівки, характерними виявились вищі рівні вираженості як посттравматичного стресового реагування (через подвійну психічну і соматичну бойову травму), так і гострого стресового розладу (як реакції на втрату кінцівки внаслідок оперативного втручання) і за інтегральними показниками, і за окремими симптомами. Однак, травмовані комбатанти, яким вдалося зберегти кінцівку внаслідок оперативного втручання, мали значно вищі показники за параметром «провина того, хто вижив», порівняно з особами, що пережили ампутацію. У комбатантів без бойових травматичних ушкоджень більшість показників, а також інтегральні показники ПТСР і ГСР були значуще меншими у порівнянні з показниками поранених з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Висновок

Встановлені закономірності є важливими щодо врахування їх при розробці заходів психокорекції психологічної дезадаптації учасників бойових дій з ушкодженнями магістральних судин кінцівок.

Додаткова інформація

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність будь-якого конфлікту інтересів.

Посилання

  1. Maruta NO, Zavorotnyy VI. Principles of rehabilitation of military men with diff erent variants of post-traumatic stress disorder. Ukrains'kyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2013;21(1):33-8. URL: https://uvnpn.com.ua/upload/iblock/5c8/5c888f7d745da30ffb0bb9bcbce09cda.pdf
  2. Voloshyn PV, Maruta NO, Shestopalova LF, Linskyi IV. Principles of medical and psychological rehabilitation of persons injured during the performance of official duties in Ukraine. Ukrains'kyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2015;23(2):105. URL: https://uvnpn.com.ua/upload/iblock/d72/d726309dc60a8dc44e2ef104066e122d.pdf
  3. Markova MV, Kozyra PV. Post−stress deadaptive states against a background of social changes: the problem analysis. Medical Psychology. 2015;10(1):8-13. URL: http://www.mps.kh.ua/archive/2015/1/2
  4. Chaban OS, Frankova IO. Current trends in the diagnosis and treatment of post-traumatic stress disorder. Neuro News. 2015;2(66):8-18. URL: https://neuronews.com.ua/uploads/issues/2015/2(66)/6828353623.pdf
  5. Kutko II, Linev AN, Panchenko OA. Post traumatic stress disorder in people suffered from the armed conflict. Clinical development, diagnostics, treatment and rehabilitation. Ukrainian Medical Journal. 2016;1(111):24-7. URL: https://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2016/02/4453.pdf?upload=
  6. Blinov OA. Psychology of combat mental trauma. Kyiv: Talkom; 2016:183. URL: https://er.nau.edu.ua/bitstream/NAU/40737/1/%D0%91%D0%BB%D1%96%D0%BD%D0%BE%D0%B2%20%D0%9E.%20%D0%90.%20%D0%9F%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D1%96%D1%8F%20%D0%B1%D0%BE%D0%B9%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%97%20%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D1%96%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%97%20%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B8.pdf
  7. Danyk YuH, Druz OV, Chernenko IO. Classification system of stress-associated and post-traumatic stress disorders and its justification. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(6):1265-79. DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.2550586
  8. Shestopalova LF, Kozhevnikova VA, Borodavko OO. Research of transformation of individual-psychological features of combatants who were in the anti-terrorist operation zone. Ukrains'kyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2017;25(1):162. URL: https://uvnpn.com.ua/upload/iblock/b36/b3607502b0facac12c13984b83506634.pdf
  9. Zavorotnyy VI. Post-traumatic stress disorders in participants of the antiterrorist operation (combat psychogenias, clinical-psychopathological characteristics). Ukrains'kyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2017;25(1):48-50. URL: https://uvnpn.com.ua/upload/iblock/922/9221f2ac8183590a51eef6336a4a9b22.pdf
  10. Kelley ML, Bravo AJ, Hamrick HC, Braitman AL, Judah MR. Killing during combat and negative mental health and substance use outcomes among recent-era veterans: The mediating effects of rumination. Psychol Trauma. 2019;11(4):379-82. DOI: https://doi.org/10.1037/tra0000385 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29963891/
  11. Abdriakhimov RA, Markova MV. Comparative analysis of psychopathological consequences of maladjustment and post-traumatic syndrome in participants of military actions with eyes injury and partial loss of vision. Ukrains'kyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2019;27(2):23–7. DOI: https://doi.org/10.36927/2079-0325-V27-is2-2019-5 URL: https://uvnpn.com.ua/upload/iblock/903/90385885e8f7e3478e5a537db888690f.pdf
  12. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA, Eliason JL, Smith DL. Echelons of care and the management of wartime vascular injury: A report from the 332nd EMDG, Air Force Theater Hospital Balad Air Base Iraq. Persp Vasc Endovasc Surg. 2006;18(2):91-9. DOI: https://doi.org/10.1177/1531003506293374 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17060224/
  13. Haybov AD, Belov YuV. Sultanov DD, Kalmykov EL. Gunshot wounds of vessels (Experience of the Civil War). Dushanbe: Mega print; 2015:132.
  14. Bondarevskyi AO, Koval BM, Rogovskyi VM. NATO allied joint medical doctrine for vascular injury, clinical practice guidelines. Surgery of Ukraine. 2017;1(61):11-7.
  15. Bondarevskyi AO, Rogovskyi VM, Olijnyk YuM. Injury of the main vessels in the book «Military field surgery». Odesa: ONMedU; 2016:390-415.
  16. Ligonenko OV, Dubynskyi МV, Bezkorovaynyi ОМ, Velychko DА, Кravtsiv МІ, Lyakhovsky VІ. Observation of a femoral artery embolism, сaused by a bullet. Klinicheskaia khirurgiia. 2016;3:78–80. URL: https://hirurgiya.com.ua/index.php/journal/issue/view/102/3-2016
  17. Zarutskyi YaL, Bilyi VYa. Military field surgery: a practical and training guide for military doctors and doctors of the health care system of Ukraine. Kyiv: Feniks; 2018:552.
  18. Rogovsky VM, Koval BM, Bondarevsky AO, Augustinovich II, Rodionov OS, Holinko VM. Application of the temporary arterial sound at the footwears of the lower hideship vessels (review and methods of temporary succession). Klinicheskaia khirurgiia. 2018;4(68):74-80. URL: https://doi.org/10.30978/SU2018-4-74
  19. Lazoryshynets VV Khomenko IP Korda MM, et al. Combat injury of the heart, thoracic aorta and main vessels of the extremities: a guide. Ternopil: TNMU; 2019:429.
  20. Abdriakhimov RA, Markova MV. Ways for psychological defence of combatants with eye traumas and partial vision loss against the background of different stress intensity. Medical Psychology. 2019;2:3–8. URL: http://www.mps.kh.ua/archive/2019/2/1
  21. Chaban OS, Khaustova OO. Practical psychosomatic diagnostic scales, textbook. Kyiv: Medicine Publishing House; 2019:112.
  22. Tarabrina NV. Workshop on the psychology of post-traumatic stress. Saint-Petersburg: Piter; 2001:272.
  23. Ahaiev NA Kokun OM Pishko IO Lozinska NS Ostapchuk VV Tkachenko VV. Collection of methods for diagnosing negative mental states of servicemen: Methodical manual. Kyiv: RC HP MU; 2016:234.