Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Огляди
Опубліковано: 2020-08-28

Маленький принц – самогубство серед підлітків

Базельський університет
Перекладач
Переклад з німецької (Відділ соц-псих. реадаптації для учасників АТО та членів їх сімей)
підлітки суїцидальна поведінка суїцидальні спроби суїцид психодинамічний підхід

Анотація

Суїцидальність та самогубство серед підлітків та молодих людей є одними з найбільш обтяжливих переживань, з якими можуть стикнутися сім'ї, родичі, а також терапевти. У життєвій фазі, яка повинна характеризуватися пробудженням, життєрадісністю та життєвою силою, з’являється група підлітків, обтяжена серйозними суїцидальними думками.

У даній роботі це явище буде досліджено з клінічного погляду, а також показано, що існують важливі зв’язки між завданнями розвитку, критичними аспектами підліткового віку та суїцидальністю. Зазвичай у дослідженнях цього явища застосовують психодинамічний підхід, хоча існує також декілька когнітивно-поведінкових підходів до феномена суїцидальності у підлітків.

Дефініція, епідеміологія та основні положення

Перш за все щодо феномену суїцидальності слід термінологічно розмежовувати такі його форми:

  • гостра кризова суїцидальність (після розставання з другом);
  • суїцидальна комунікація;
  • суїцид на фоні великої депресії;
  • парасуїцидальність (самооушкоджуюча поведінка);
  • хронічна суїцидальність при нарцисизмі;
  • самоушкодження через імпульсивну чи "залежну" поведінку.

Зокрема парасуїцидальність (тобто потенційно небезпечна для життя або дуже саморуйнівна поведінка за відсутності наміру позбавити себе життя) повинна розглядатися як передумова самогубства у підлітків. Наявність парасуїцидальної поведінки в минулому є надійним провісником виникнення суїцидальності. Порівнюючи різні дані психологічних «досліджень-аутопсій», Marttunen et al. (1993) виявили, що для більш ніж 30% підліткових самогубств характерні випадки парасуїциду на більш ранніх стадіях життя. У великому загальнаціональному дослідженні Andrews et al. (1992) виявили, що у 41% підлітків, які перенесли парасуїцид, такі епізоди повторюються. Shaffer аnd Piacentini (1994), здійснивши метааналіз, заявили, що ризик рецидиву після парасуїциду становить до 50%. Мультицентрове дослідження парасуїциду ВООЗ (Schmidtke et al., 1996) також визначило 50% частку повторів після парасуїциду, при цьому у 20% випадків через пів року відбулися повторні парасуїциди.

Висока тенденція до повторних парасуїцидів у підлітковому віці також становить значну загрозу стаціонарному лікуванню. 552 підлітки, які були госпіталізовані після парасуїциду, показали у французькому дослідженні (Laurent et al. 1998) у сім разів вищий ризик померти внаслідок самогубства порівняно з контрольною групою. Pfeffer et al. (1991) з подібним дизайном дослідження визначили, що у дітей, які лікувалися у психіатричному стаціонарі (середній вік 10,5 років) після парасуїциду, повторність протягом періоду спостереження від 6 до 8 років становить 30%, при цьому у 50% цих випадків парасуїциди траплялися багаторазово. Летальних випадків не зафіксовано.

Класифікація парасуїцидальності

Як і у випадку з суїцидальністю, слід також розрізняти форми парасуїдальності:

  • симуляція;
  • схильність до нещасних випадків як попередній етап (несвідома саморуйнівна поведінка);
  • непряме самоушкодження (залежність, розлади харчової поведінки);
  • важкі маніпуляції на обличчі як проміжний крок;
  • відкриті самопошкодження: легкі і важкі форми;
  • приховане завдання собі шкоди: симуляційний розлад; синдром Мюнхгаузена.

Підлітки з саморуйнівною поведінкою часто мають катастрофічний образ себе («неповноцінний», «божевільний»), серйозні проблеми у сприйнятті себе та у стосунках з оточуючими, також вони страждають через почуття сорому та відсутність впевненості в собі. Не рідкістю в минулому є наявність травматизації (Shafii et al. 1985).

Основні положення: Підлітковий вік як вразлива фаза реорганізації

Фаза підліткового віку та ранньої дорослості характеризується особливим підвищенням вразливості до розвитку психологічних проблем і розладів порівняно з іншими етапами вікового розвитку. Причиною виникнення служать такі чинники:

  • біологічні (статеве дозрівання);
  • нейробіологічні (наприклад, лабільність через зміни нейропластичності та завершення дозрівання мозку приблизно до 23 років);
  • соціально-вікові (шкільні та професійні вимоги);
  • психодинамічні (ідентичність, конфлікти тощо).

Варто зазначити: нині науковці схиляються до думки, що нейробіологічні та психодинамічні чинники можуть бути інтегровані між собою (Stortelder аnd Ploegmakers-Burg 2010).

Епідеміологія, гендерні відмінності та транскультурні фактори

У багатьох промислово розвинених країнах самогубство є другою після аварії причиною смерті підлітків та молодих людей (Schmidtke et al. 1996; Mehlum et al. 1998). Частота парасуїцидів у загальній популяції для підлітків у різних дослідженнях становить від 2 до 8%. До 30% досліджуваних раніше мали серйозні думки про самогубство (Garrison et al. 1993; Andrews et al. 1992; Bronisch und Wunderlich 1998). За допомогою підходу «психологічної аутопсії» після завершеного суїциду в підлітковому віці було виявлено, що частота супутніх психіатричних розладів становить від 79 до 98% (Brent et al. 1993; Marttunen et al. 1991). У діагностичному спектрі визначну роль відіграють афективні розлади (Shaffer et al., 1996). Супутня захворюваність має велике значення: Marttunen et al. (1991) виявили, що більш ніж половина з 53 обстежених жертв самогубств мали більше за один психіатричний діагноз. З 60-х років частота самогубств серед дітей та підлітків у Сполучених Штатах критично зросла (Brent et al. 1995). Ця динаміка, яку можна також простежити в деяких європейських країнах ((Diekstra аnd Garnefski 1995), особливо стосується хлопців віком від 15 до 19 років (McClure 2001).

Самогубства серед дітей до десяти років зустрічаються вкрай рідко, але вони також трапляються. У ФРН з 1990 по 1997 рік федеральне статистичне управління ареєструвало приблизно три-чотири самогубства дітей до десяти років на рік. У групі віком від 10 до 14 років внаслідок самогубства в 2000 році померли 33 дитини (25 хлопчиків, 8 дівчат). У віковій групі від 15 до 19 років в той же рік внаслідок самогубства померли 272 підлітки (206 хлопців, 66 дівчат).

Транскультурні аспекти в епідеміології також важливі і пояснити їх непросто. Так, рівень самогубств в Росії у 5-14-річних хлопчиків (3,6 на 100 000) майже в 40 разів вищий, ніж в Іспанії чи Великобританії. Але і у 15-24-річних юнаків та дівчат коефіцієнт може варіюватися ще в чотири рази (низькі показники зустрічаються в Італії або Нідерландах, високі, наприклад, в Росії чи Новій Зеландії).

Тема гендерних відмінностей (більше спроб самогубств у жінок, більше завершених самогубств у чоловіків) проявляється також у підлітковому віці (значно більше самогубств у хлопців, значно більше парасуїцидальних дій у дівчат). На жаль, ці особливості не можуть бути розглянуті більш детально у цій роботі. У деяких випадках психодинамічні теорії пояснюють вищу частоту самоушкоджуючої поведінки (у підлітковому віці), що може бути пов'язана з більш нестабільною консолідацією ідентичності (Gerisch, 2003).

Причини та чинники ризику

На цьому етапі слід навести деякі причини, які у зв'язку із суїцидальністю підлітків вважаються специфічними.

Чинники ризику

Попередні спроби самогубства є особливим чинником ризику. Після спроби самогубства у 50% усіх випадків (тривалий катамнез) підлітки намагаються повторити спробу. 3% дівчат та 10% хлопців-підлітків зі спробами самогубства в анамнезі пізніше вчинять самогубство.

Як і в інших вікових групах, психіатричні діагнози також можуть розглядатися як серйозні чинники ризику самогубств у підлітків:

  • розлади особистості;
  • афективні розлади та емоційні розлади в дитячому віці (Paggen 2003);
  • зорові галюцинації (Livingston аnd Bracha 1992) - найчастіше зустрічі з померлими значущими людьми;
  • психосоматичні розлади в анамнезі (Paggen 2003) зустрічаються частіше серед групи суїцидільних підлітків, що в свою чергу також підкреслює дещо забуте значення вегетативних скарг як раннього маркеру суїцидальності серед підлітків;
  • суїцидальність та депресія не завжди є тотожними; існують генетичні дослідження, які показують, що суїцидальність та депресія не пов'язані (Lesch et al., 1995);
  • гостра реакція на стрес/розлад адаптації - також серед психічних розладів, які підвищують ризик самогубства у підлітків (і у дорослих). Надзвичайно важливе значення має зловживання психотропними речовинами (Paggen 2003); у США показник самогубств підлітків з алкогольною чи наркотичною залежностями становить від 30 до 65% (Brent 1995). У підлітків, які вже вчинили парасуїцид, наркоманія значно підвищує ризик померти від самогубства (Kotila 1992).

Інші чинники ризику та типові характеристики (частково за Graham 1991):

  • психіатричні анамнези в сім'ї (насамперед депресивні розлади та розлади особистості; du Bois 2006);
  • втрата батьків (ідентифікація; прагнення до возз'єднання; Zilboorg 1936);
  • непослідовна поведінка батьків (зміни від вседозволеності до обмежувального ставлення);
  • соціальна ізоляція дітей та підлітків (в сім'ї та серед однолітків);
  • хронічні соматичні захворювання;
  • підліткова вагітність.

Проте важливість конкретних психосоціальних чинників стресу є менш зрозумілою. Marttunen et al. (1993) порівнювали різні дослідження щодо самогубства підлітків на основі «психологічної аутопсії»: основні психосоціальні проблеми були виявлені у більшості жертв, але окремі психосоціальні чинники ризику виявити не вдалося. Gould та ін. (1998) виявили зв’язок між самогубством підлітків та розлукою чи розлученням у родині, але після вивчення батьківської психопатології ці твердження втратили цінність.

Характеристики суїцидальних підлітків

Суїцидальним підліткам притаманні такі характеристики (модифіковані згідно з Eggers та Esch 1988):

  • Невизначеність самооцінки (сором).
  • Суворе і ригідне Суперего (патологічна організація суперего, провина).
  • Високе Я-Ідеальне (страх невдачі).
  • Амбівалентні та ненадійні міжособистісні стосунки.
  • Труднощі у керуванні агресією (вибухи агресії і притлумлена агресивність).
  • Схильність до зворотної агресії (спрямованої на себе).
  • Страх перед тотальною занедбаністю і безпорадністю.
  • Заперечення реальності.
  • Патологічна ідеалізація (наприклад, себе).
  • Фантазії про смерть (гармонія, спокій та безпека).

Батьківська психопатологія

Наявність психіатричних захворювань у батьків підвищує ймовірність скоєння самогубства у дітей. Garber et al. (1998) виявили у дітей депресивних матерів підвищений "суїцидальний індекс".

Brent et al. (1992) виявили зв’язок між самогубством підлітків та великою депресією, біполярним розладом, розладом особистості та зловживанням наркотиками в сімейному анамнезі.

У довготривалому дослідженні суїцидальних підлітків було виявлено, що зловживання наркотичними речовинами батьків, а також спроба самогубства в біографії матері були позитивно пов’язані із суїцидальністю порівняно з контрольною групою (Pfeffer et al., 1998).

Суїцидальні фантазії

Суїцидальні фантазії надзвичайно поширені серед підлітків. В одному дослідженні серед 15-20 річних підлітків було виявлено, що 38 % (!) з них принаймні один раз більш-менш серйозно задумувались про те, щоби закінчити самогубством своє життя (42 % дівчат; 30 % хлопців). 6 % опитуваних здійснювали підготовку до цього (8 % дівчат, 3 % хлопців) та близько 2–4 % всіх підлітків (особливо дівчат) вчиняли спроби самогубства (Faust аnd Wolf 1983; Du Bois 2006).

Велике проспективне дослідження також показало, що суїцидальні думки в підлітковому віці розцінюються як "маркер сильного страждання і провісник порушеного функціонування, що вказує на необхідність ранньої ідентифікації та подальшого втручання" (Reinherz et al. 2006).

Особливість когнітивних уявлень про смерть, зумовлена етапом розвитку

Можливо, підлітки сильніше, ніж діти (що захищає їх), здатні зрозуміти екзистенційний вимір смерті (питання про сенс; саморефлексивне дистанціювання від себе), але водночас, на відміну від дорослих, ще більше недооцінюють реальність і остаточність смерті та мають магічно-ілюзорне уявлення про неї та її зворотність. Ця гіпотеза була розроблена в 1990 році Habermas аnd Rosemeier.

Екзистенціалізм у підлітковому віці

Підлітки часто відчувають специфічну форму самотності (внаслідок початку сепарації від батьків і стану між дитиною й дорослим; тобто почуття самотності – це також ціна за розвиток самостійності). «Думкою про самогубство вони висловлюють бажання фактично реалізувати свою нову свободу радикальним чином» (Seiffge-Krenke 2007). Lewinsky-Aurbach (1980) описує своєрідне мовчання під час терапевтичної сесії перед суїцидом (тунельне бачення за E. Ringel 1961). Нерідко, як у межових пацієнтів (бодерлайнерів), попередньою формою хронічної суїцидальності є зацікавленість та одержимість смертю, що проявляється у зануренні в перелічені теми:

  • темна готика;
  • сатанізм;
  • спання в трунах тощо («Queen of Darkness»);
  • нарцисичне значення смерті.

Тематика відторгнення та суїцидальність

Конфлікти автономії та залежності мають особливе значення у підлітковому віці. Зокрема, викликом стає остаточний відрив від матері. Мабуть, у підлітків-самогубців під час цього процесу виникають особливі проблеми (Novick 1984), такий феномен зустрічається і у дорослих пацієнтів з нарцисичними розладами особистості, який часто декомпенсується після смерті одного з батьків.

Афективні розлади у підлітків часто недооцінюються

Зокрема, афективні захворювання супроводжуються підвищеним ризиком параcуїциду (Paggen 2003). Garrison et al. (1991) виявили істотний взаємозв'язок між діагнозом «велика депресія» та парасуїцидальними/суїцидальними думками в ході великого загальнонаціонального дослідження студентів-підлітків. Pfeffer et al. (1991) виявили у школярів в сім разів підвищений ризик розвитку афективного розладу після парасуїциду. Порушення соціальної поведінки у підлітків також часто супроводжується суїцидальністю (Apter et al. 1995; Brent et al. 1999).

Структурна вразливість

Вирішальною передумовою частоти самогубств, навіть більшою, ніж психопатологічна симптоматика, є нарцисична вразливість (Ottino, 1999). Проте, на мою думку, обидва аспекти – психопатологія чи феноменологіїя з одного боку і структура або психодинаміка з іншого – не повинні протиставлятися один одному. В емпіричному дослідженні структури близько 50 психіатричних пацієнтів з та без спроб самогубства було обстежено щодо самонаправленої агресії, втрати об'єкта, розладів у функціонуванні "Я", а також патологічних об'єктних стосунків. При цьому патологічні об'єктні стосунки та втрата об'єкта були дискримінаційними щодо суїцидальності (Kaslow et al. 1998).

Імітаційні аспекти ("ефект Вертера")

Напевно, найкласичнішою причиною підвищення рівня самогубств серед підлітків є наслідування. Ілюстрацією "зараження" самогубством можуть, наприклад, вважатися наслідки трансляції дуже сугестивного телевізійного серіалу "Смерть студента" 1980 року, в якому показано самогубство студента. Дослідження Центрального інституту психічного здоров'я в Мангеймі виявило, що одразу після того як серіал було вперше трансльовано, і після того як було повторено наступного року, кількість залізничних самогубств у молодих людей зросла на 175%. Також відомі «форуми смерті» в Інтернеті та хвиля самогубств серед підлітків у маленькому містечку Брідж у Південному Уельсі (15–27 років, 2007/2008: 24 самогубства за два роки). Вперше випадки таких епідемій зафіксовано близько 1900 року (Neubauer 1992).

Taimenen et al. (1998) змогли у проспективному дослідженні підлітків, що перебували на стаціонарному лікуванні як внаслідок парасуїциду, так і після самопошкодження, ідентифікувати ефект імітації, яку вони трактували як ритуал малої групи для підкріплення почуття приналежності. Brent et al. (1993) продемонстрували, що й за межами стаціонару існує тенденція до збільшення кількості парасуїцидів та суїцидальних думок у школярів, які пережили попередньо самогубство однокласників, що в свою чергу підтверджує актуальність так званого "ефекту Вертера".

Імітаційний, фактично спричинений ідентифікацією "ефект Вертера" (названий так внаслідок збільшення кількості самогубств одразу після публікації роману Ґете "Страждання молодого Вертера", що навіть призвело до тимчасової заборони публікації у деяких регіонах Німеччини), описаний також у грецькому міфі про Ерігону. Ерігона була дочкою афінянина Ікаріоса, якого згідно з елегією Ератосфена Кіренського (ІІІ ст. до н. е.) бог Діоніс вчив мистецтву виноградарства, та як подяку за гостинність подарував господареві виноградну лозу. Від імені Діоніса Ікаріос мав намір поширити ці знання. Одного разу він дав вина пастухам, а вони, не знаючи, що таке сп'яніння, вирішили, що Ікарій отруїв їх. Вони вбили його, а тіло закопали в горах. Дочка Ікарія Ерігона довго шукала батька, нарешті з допомогою своєї собаки Майри вона знайшла його гробницю. В розпачі Ерігона повісилась на тому самому дереві, під яким лежало тіло її батька. Собака залишалася на тому місці, поки не померла. Тоді в Афінах спалахнула божевільна епідемія самогубств серед молодих дівчат. Афіняни отримали від Дельфійського оракула пораду вшановувати Ікаріоса та Ерігону щорічними жертвами (див. Rosokoki 1995).

Психодинаміка суїцидального зриву

Результати так званого "Конгресу самогубств" Віденської психоаналітичної асоціації у Вісбадені у 1919 р. "Про самогубство, зокрема самогубство школярів" містять низку обговорюваних психодінамічних теорій самогубства:

  • Rudolf Reitler: страх втрати об’єкта як причина самогубства;
  • Isidor Sadger: мотив нерозділеного кохання як причина самогубства;
  • Wilhelm Stekel: переоцінка афективності як причини суїциду;
  • Alfred Adler: почуття меншовартості як причина самогубства;
  • Karl Molitor: суспільство як причина самогубств.

Відтоді описані різні варіанти психодинаміки самогубств:

  1. Вияв вбивчого, руйнівного гніву тієї перфекціоністської частини, яка має намір функціонувати і переслідує іншу, інфантильну і безпорадну частину.
  2. Прояв захисту від глибших, загрозливих (ранньоінфантильних) дезінтеграційних страхів.
  3. Вираження глибокої ідентифікації з померлим та бажання бути об'єднаним з ними у смерті.
  4. Прояв невирішеного процесу відокремлення та індивідуації (наприклад, від матері).
  5. (Квазі) депресивний модус як спрямування агресії проти самого себе в травматично пережитих ситуаціях розлуки.

Класичний опис психодинаміки самогубств включає:

  • типові тригери: відокремлення, хвороби, зміни ролей;
  • так звану «нарцистичну економіку», описану Henseler переважно з позиції селф-психології;
  • класичні фази суїцидальної відстороненості (Ringel 1961);
  • подібність (але також відмінності) з важкою депресією (безнадія, надмірна провина);
  • зв'язок між самогубством та агресією (згадайте ранні, інстинктивно-теоретичні погляди, прихильники яких які говорили про "самовбивство");
  • суїцид та саморегресію;
  • специфіку самогубств у дітей та підлітків.

Menninger (1938) у своєму відомому творі постулював, що у всіх формах самогубств (хронічній, частковій та органічній) наявні три загальні елементи мотивів: агресивний, самонаказуючий та «перверсивний і неприємний» еротичний. Застосовуючи теорію інстинктів смерті Фройда до самогубства, Меннінгер приходить до тези, що самогубство таким чином є вираженням трьох тенденцій: бажання вбити, бажання бути вбитим та бажання бути мертвим.

Фази і динаміка суїциду за Maltsberger

Maltsberger (2004) описує інтрапсихічні прояви суїцидальної поведінки так:

  • розщеплення Я (Самості) – саморегресія;
  • невдача регулювання афекту;
  • нарцисична капітуляція;
  • крах представницького світу;
  • часткова втрата здатності тестувати реальність.

Цей розлад, що насправді є «Я-розладом», розвивається у чотирьох характерних фазах:

  1. Наплив афекту.
  2. Відчайдушні маневри, щоб уникнути психічно важкого становища.
  3. Втрата контролю через зростання дезінтеграції самості.
  4. Грандіозне, магічне уявлення "ментального виживання" (розщеплення образу себе, "дисоціація тіла")

Теоретичні концепції

Обидва найважливіші сучасні теоретичні психодинамічні підходи до суїцидальності представляють теорію об’єктних стосунків і Селф-психологію (див. Dammann 2012). Обидва напрямки (особливо об'єктна психологія) грунтуються на різних аспектах з раніше домінуючого рушійного напрямку психоаналізу.

Kind (1992), який представив модель розвитку суїцидальності стосовно об'єктних стосунків, постулює, що будь-який акт самогубства – включаючи завершене самогубство – означає актуалізацію патологічного досвіду об’єктних стосунків в ранньому дитинстві і мотивується конфліктними взаємодіями з внутрішніми (і зовнішніми) об'єктами. З об'єктно-психологічного погляду в цій групі пацієнтів виявлено:

  • недостатню інтегрованість Я-концепції (за словами Кернберга (1996), нарцисичний пацієнт ототожюється в самогубстві з хорошою частиною себе, яка карає погану частину себе;
  • домінування розщеплення;
  • поділ образу себе ("турботливо" проти "недбало") (напр., парадоксально надумана іпохондрична стурбованість наркозалежних).

Інший погляд пропонує Селф-психологія, виходячи з патологічно нарцисичного, фіксованого способу саморегуляції. У зв'язку з селф-психологічними концепціями Когута, Henseler (1974) припускає, що первинна проблема самогубців – це не конфлікт агресії, а нарцисичний розлад. Через обов’язково пережиті, нарцисично створені об’єктні стосунки, акт самогубства більше не розуміється як вбивство об'єкта в суб'єкті, а насамперед як порятунок об'єкта та збереження всесильного почуття власної гідності (себе), в сенсі дії (генетично ще більш ранньої) фантазії відступу в гармонійний базовий (первинний) стан.

Нарцисичні групи підвищеного ризику

Напевно, не випадково, що всі (статистичні) групи підвищеного ризику самогубств також можуть розглядатися як високонарцисичні групи. Серед них:

  • підлітки;
  • юнаки з шизофренічними захворюваннями;
  • літні чоловіки з досвідом втрат.

Цей взаємозв'язок був також емпірично доведений у якісному дослідженні 50 підлітків у віці від 15 до 24 років, які раніше здійснювали спроби суїциду. Everall et al. (2006) описали три центральні емоційні теми самосприйняття:

  1. гнітюче відчуття безнадії,
  2. сором і огиду до самого себе,
  3. відчуття інакшості та ізоляції.

Водночас підліткам виявилося важко впоратися з негативними афектами (проблеми копінгу).

Нарцисична економіка (Narzisstische Ökonomie)

Не впевнена у своїй самооцінці особистість для підтримки лабільної нарцисичної рівноваги потребує в своєму оточенні ідеалізованих осіб, які повинні мати абсолютно надійний і стабілізуючий ефект. Якщо це середовище виходить з ладу, напр., через образи і розчарування, то це призводить до "нарцисичної катастрофи", від якої потрібно захиститися. Якщо захист не вдається, відбувається регресія до так званого первинного стану з фантазіями спокою, тепла і безпеки (злиття з дифузно пережитим первинним об'єктом; Henseler 1974). Самовбивця таким чином суїцидом відмовляється від своєї живої індивідуальності, проте, суб'єктивно здобуває надійність, безпеку і спокій, навіть блаженство.

Підлітковий вік, як нарцисично вразлива фаза

Підлітковий вік був описаний як нарцисична перехідна фаза (Blos 1973), проміжна фаза нарцисичного відсторонення (Jacobson 1961) або фаза нарцисичної самоконфігурації (Streeck-Fischer 2009). Нарцисичні проблеми особливо часто зустрічаються в підлітковому віці. Тому навантаження та порушення адаптації в підлітковому віці особливо часто асоціюються із суїцидальністю. Проблеми самооцінки у підлітків (значно сильніше, ніж у дорослих) пов’язані з суїцидальними думками (Overholser et al. 1995). Емпірично нарцисичні проблеми стали явними у молодих солдатів, які вкоротили собі віку (King and Apter 1996; Apter et al. 1993). Особливо під загрозою знаходяться підлітки, які не можуть або не хочуть бути відвертими, не довіряють, ні з ким не діляться своїми переживаннями (Horesh et al. 2004). На нарцисичну вразливість вказують також, зокрема, французькі автори Chabrol (1984) та Caglar (1991).

Нарцисичні образи, які приводять цей нестабільний внутрішній баланс до переломного моменту, можуть здаватися підліткам зовні нешкідливими, але при цьому мають катастрофічний вплив зсередини:

  • підлітків не запрошували на вечірку (тема прийняття);
  • в університеті було не складено іспит (тема самоцінки та проблематика влади);
  • мало місце висміювання у сексуальній сфері (психосексуальна ідентичність та тематика сорому).

Сором – міф про Харілу

Зокрема, у підлітків дуже велике значення має сором і ганьба напередодні суїцидальних дій. З одного боку, сором сам по собі є спусковим механізмом, а з іншого – як комплексний складний афект одночасно є симптомом розвитку внутрішньої кризи. Грецька міфологія і тут має прототипний приклад публічної ганьби, сорому підлітка, що згодом загинув.

У грецькій міфології Харіла – ім’я дівчинки-сироти та назва свята, яке відзначалося що вісім років у Дельфах та було назване на її честь після загибелі. Про походження свята античний історик Плутарх розповідає, що в той час, коли панував голод, населення прийшло до царя просити у нього їжі. Цар роздавав хліб та овочі, але лише кращим громадянам, яких він знав особисто. Коли бідна дівчинка-сирота на ім’я Харіла наполегливо попросила у царя їжі, розлючений правитель вдарив дівчину в обличчя своєю сандалею, після чого Харіла, не стерпівши ганьби, пішла в ліс і повісилася на власному паску.

До проблематики сорому також належать негалюцинаторні форми дисморфофобічних страхів (du Bois 1990) у підлітковому віці. Самогубство також могло би розглядатися як атака на пережиту ганьбу, сором, нестерпне, сексуально змінене тіло (Laufer and Laufer 1984). Таким чином, самогубство буде вираженням форми «ненависті до тіла» і, таким чином, спробою позбутися цього нестерпного тіла та пов'язаної з ним напруги.

Типова динаміка та місце тригера

Невдача перших любовних стосунків, конфлікт з батьками або партнерами, а також дисциплінарні проблеми та конфлікти з законом (наприклад, магазинна крадіжка) є характерними для підлітків-самогубців. Якраз труднощі адаптації до соціальних домовленостей як спусковий гачок для парасуїциду серед підлітків виявили Fergusson and Lynskey (1995) в великому перспективному дослідженні: злочинні дії, контакти з поліцією і припинення навчання у школі значно частіше зустрічалися серед підлітків після парасуїциду, ніж у решті вибірки.

Переважна більшість спроб самогубств здійснюються підлітками в батьківському будинку (68%; Remschmidt and Schwab 1978). З одного боку, це показує динаміку конфлікту, але, ймовірно, і бажання бути врятованим (імовірність порятунку та навмисна летальність сильно корелюють).

Підліткову кризу та структурні розлади як тригер суїцидальності слід, на мій погляд, розрізняти, тобто повинні бути оцінені як суїцидальні дії, що є виявом кризи підліткового віку (специфічний розлад адаптації), так і структурні розлади в підлітковому віці. За останню групу говорять великі проблеми в різних сферах життя, тоді як під час підліткової кризи проблема є більш специфічною (і, наприклад, не впливає на шкільну результативність). Однак, обидві групи можна розглядати як принципово суїцидально небезпечні. Підліткова криза може проходити драматично, проте швидко вщухає. (Schwald and Dammann 2009).

Спонтанні, раптові суїциди (особливо у підлітків чоловічої статі) трапляються і можуть відбуватися також непередбачувано, напр., безпосередньо після сеансу терапії.

Суїцид як пломба, що захищає від фрагментації ідентичності

Як з позицій селф-психології (внутрішня нарцисична регуляція), так і з об’єктно-психологічного погляду суїцидальність розуміється як стабілізуюча «пломба», що захищає від фрагментації. Таким чином, у розумінні Morgenthaler (1984) (концепція перверсії) суїцидальність могла б розумітися як свого роду "пломба", яка має за мету уникнення психічної дезорганізації. Нестабільність цієї фази розвитку у зв'язку з консолідацією ідентичності має особливе значення.

  • Як і індивідуалізація, так і потреба в залежності однаково нестерпні (навіть більше, ніж зазвичай у підлітків).
  • Суїцид (-фантазії) одночасно задовольняє як фантазії індивідуалізації та втечі, так і, з іншого боку, бажання злиття (Sztulman und Chabrol 1997).
  • Чи стан незадовго до самогубства слід розуміти більше як розщеплення (Friedman et al. 1972), чи як травматичне повернення відкинутого (крах розщеплення; Sztulman und Chabrol 1997) є метапсихологічно суперечливо.

Проблеми ідентичності в підлітковому віці зустрічаються досить часто, проте у звичайному розвитку вони є стерпними та регульованими. Кризи самооцінки слід розглядати не тільки як проблему внутрішньопсихічного розвитку, слід також перевірити, чи не додаються глибші невротичні або структурні порушення, причому диференціювання не завжди є простим. У цьому контексті також дуже важливі глибокі порушення сімейної динаміки. Ймовірно, не рідкість, що це призводить до тісного зв’язку обидвох аспектів: проблеми, обумовлені розвитком, або вже патологічні проблеми саморегуляції та відсутність сімейної підтримки. У зв'язку з цим видається достовірним те, що підлітки-гомосексуали піддаються особливим навантаженням (штампам) ідентичності і мають вищі показники страхів, депресії, психопатології, соматизації, а також суїцидальності (Biernbaum und Ruscio 2004).

Свідомі та несвідомі мотиви і фантазії

Перш за все, мотиви під час суїцидального спілкування можуть відрязнятися:

  1. співрозмовник повинен турбуватися або піклуватися;
  2. співрозмовник повинен бачити, наскільки погано ти почуваєшся;
  3. співрозмовник повинен бути покараним;
  4. співрозмовника варто налякати;
  5. співрозмовника слід змусити вживати примусових заходів.

Однак більш визначальними є низка свідомих, підсвідомих чи несвідомих мотивів та фантазій, які можуть супроводжувати суїцидальні тенденції серед підлітків:

  • бажання втечі та паузи (King and Apter 1996);
  • бажання контролю та влади;
  • бажання вбивати і карати;
  • бажання померти;
  • аутоагресія;
  • некерована розрядка агресивної напруги (катарсис);
  • помста та відплата (не такі вже й рідкісні, до прикладу, самогубства дітей психотерапевтів або навіть дитячих та підліткових психіатрів);
  • схильність до самопокарання внаслідок несвідомого почуття провини (покарання і спокутування, відшкодування) (Kilpatrick 1948);
  • фантазії всемогутності, бажання бути "господарем ситуації";
  • річниці смерті чи днів народження – тому важливо фіксувати дні смерті референтних осіб; чверть молодих людей здійснюють самогубства впродовж двох тижнів довкола власного дня народження (Shaffer und Piacentini 1994);
  • вбивство інтерналізованого об'єкта;
  • возз'єднання (Ernest Jones) з померлою або коханою людиною;
  • бажання відродження (C.G. Jung), порятунку та нового початку;
  • фактична реалізація емоційного стану, що вже виник, а саме – бажання бути психічно "мертвим";
  • бажання повернутися в дитинство;
  • мазохістичне підпорядкування.

Самогубство і материнський об'єкт

Суїцид та інші агресивні атаки проти власного тіла також розглядаються як напад на інтерналізований материнський об'єкт (Davies 1993). У цьому контексті нарцисичні бажання злиття можуть переважати при розщепленні та запереченні всіх агресивних інстинктивних імпульсів (тобто, при так званій «сегрегації інстинктів»). Материнський зв'язок і думки про смерть часто збігаються, як показав Stork (1993). Материнська (високо амбівалентна) любов як практично єдина справжня любов нерідко зустрічається в прощальних листах (Seiffge-Krenke 2007) («Смерть – це жінка, яку ти кохаєш тільки один раз, але назавжди»; «Смерть – єдина жінка, якій можна довіряти»).

Дисоціація тілесного і психічного Я

Gerisch (2003) описує характерну «Дисоціацію тілесного і психічного Я». "Психічне Я" врятовано, " тілесне Я " наче принесено в жертву заради цього. Людина з нарцисичним порушенням, перетворюючи цю приховану фантазію на дію (самогубство, спробу самогубства, відкриту загрозу самогубства), як це не парадоксально (як щось, що є автодеструктивним, отримує автозахисну дію), активно випереджає внутрішньопсихічні, загрозливі нарцисичні катастрофи, і тим самим востаннє стабілізує нестійку «нарцисичну економіку». Тут дисоціацію потрібно розуміти радше дескриптивно, ніж у захисному модусі, який міг би бути більше запереченням чи розщепленням.

Нарцисичний гнів та ярість (безумство, стрілянина) школярів

Самогубство після випадків шкільної стрілянини (Faust 2010) слід, на мою думку, також розуміти як особливу форму розширеного самогубства, пов’язану з масовим нарцисичним гнівом (гоміцид-суїцид). Подібні дії в окремих випадках траплялися і раніше, наприклад, під час трагедії в Бремені 1913 року, шкільної різанини в Баті 1927 року або убивства в Фолькховені 1964 року. Останнім часом подібні акти відбуваються частіше, а злочинці найчастіше є нинішніми або незадовго до цього виключеними школярами. Рішення про вчинення злочину визріває протягом тривалого періоду часу і, ймовірно, спричинене неспецифічною подією, яка врешті-решт робить для злочинця цілеспрямоване смертельне насильство єдиним вирішенням проблеми. У літературі тригером регулярно називаються образи і втрати, які сприймаються злочинцем як серйозні. Adler (2000) представив три психолого-психіатричні типології злочинців, розрізняючи (маревно-) шизофренічних, (сором'язливо-) депресивних та з (нарцисичним) розладом особистості. Автор розглядає останніх як найнебезпечніших, чиї дії призводять до найбільшої кількості жертв. Нападам молодих людей в стані амоку піддавалися або шкільні вчителі, або учні, в залежності від характеру попередньої образи.

Хронічна суїцидальність

У той час, як в більшості випадків виникнення суїцидальності вкладається в картину кризового загострення, існують тяжкі форми розладу особистості, при яких хронічна суїцидальність не є частиною кризи, а навпаки, відмова від суїциду може призвести до кризового потрясіння (Dammann und Gerisch 2005). Самогубство може сприйматись як остання спроба переконатися в особистій незалежності і таким чином тріумфувати над об’єктом, який насправді настільки потрібний, що переповнює заздрістю. Спроба самогубства в таких випадках (також в терапії) є інколи спробою покарання об’єкту за його недосконалість. Суїцид у цієї групи пацієнтів є вираженням відчайдушної ситуації залежності від інших і через це – схильності піддавати себе все сильніше внутрішньопсихологічним небезпекам (страху злиття, параноїдальним відчуттям, провині, сорому тощо).

Концепт дезоб'єктивізації французького психоаналітика Андре Гріна може бути корисним для кращого розуміння так званих «смертельно хворих» пацієнтів (Dammann 2010).

Маленький принц

Напевно не випадковістю є те, що в прощальних листах підлітків, які вкоротили собі віку, знаходили цитати з відомого і часто для дітей незрозумілого твору Антуана де Сент-Екзюпері «Маленький принц» (Klagsbrun 1976; Diekstra 1987). В цьому творі описується багато «нарцисичних» тем підліткового віку (екзистенційна самотність, грандіозність тощо), переконливою також є зустріч маленького принца з уособленням смерті – змією, яка намагається його спокусити. Спокуса представлена тут не в сексуальному контексті (як у випадку Адама і Єви), а в нарцисичному.

Суїцидальність є афективною і в цих випадках не завжди пов’язана з пригніченням та безнадією. Всі можливі форми інших афективних станів описані і сягають «екстатичних форм» (Maltsberger 1997).

Терапія

Лікування суїцидальних підлітків ставить високі вимоги до терапевтів та інших працівників, особливо коли йдеться про розуміння контрпереносу, наприклад, коли пацієнт спочатку видається дуже недоступним, не готовим до співпраці або схильним до відмов.

Вражаючими є емпіричні дані (до прикладу, у великому епідеміологічному данському дослідженні з 72765 дітьми і підлітками, в якому виявили, що у підлітків, які лікувалися в психіатрів або мали контакт з психіатрією, збільшувались тенденції до самогубства (Christiansen und Larsen 2011)). Проте імовірні причини цього явища недостатньо вивчені (можливими чинниками впливу могли бути низький економічний статус, наявність розладів особистості або залежності, наркоманії чи фармакологічної поліпрагмазії).

Модифікацію діалектичної поведінкової терапії (ДПТ) насамперед для підлітків з межовими проблемами вивчали Rathus and Miller (2002) в терапевтичному дослідженні.

Основи

Після спроби самогубства нарцисичному конфлікту часто не приділяється достатньо уваги. Суїцидальність може бути лише «скерована» (соматичною допомогою, направленням до амбулаторних терапевтів). Іноді відбувається так званий «обмін ударами» між групою лікарів та пацієнтом. Часто виникає упереджене ставлення до пацієнта: «він сам винен», шукає припинення стосунків і т. п. Існує ризик недостатнього розуміння і координації між терапевтами. З одного боку, з’являються «захисні» терапевти, які, однак, видаються несвідомо «інфантилізованими», з іншого боку й на противагу їм – помічники, що конфронтують з реальністю, видаючись жорстокими та байдужими. І ті, й інші мали би бути відкинуті. Суїцидальні пацієнти зустрічають помічників відмовою або ворожістю, що насправді стосується інших людей (заміщення) (Reimer und Henseler 1981).

Зауваження щодо контрпереносу

Особливою проблемою під час лікування є відсутність аналізу контрпереносу. Власне ці пацієнти мають частіше обговорюватись в супервізійних та балінтовських групах. Контрпереносні почуття (і негативні також) завжди є ключем до внутрішньопсихічного світу пацієнта, якщо він їх розуміє і не розігрує. Типовими реакціями контрапереносу можуть бути (частково за даними Giernalczyk und Kind 2008):

  • контрапереносна ненависть (почуття відрази, Maltsberger und Buie 1974);
  • помічники хочуть несвідомо дистанціюватись від пацієнтів, що викликають відразу (Tabachnik 1961);
  • привласнення всемогутності і спільних досягнень, «високого польоту» (труднощі заперечуються, ресурси з одного боку переоцінюються);
  • терапевт намагається через тісні сімейні зв’язки пацієнта знову виокремити травму відокремлення або усиновлення в передісторії, але не помічає, що це водночас посилює страждання, пережите в дитинстві;
  • регресивний вир і шантаж через суїцидальність (тривалий час толерується терапевтом, посилюється бажання опіки замість об’єктивного аналізу);
  • спричинені дією переносу чи контрпереносу спроби зцілити травматизованого пацієнта з реальним відношенням до травми, призводять врешті-решт до повторення (інцесту) травми і її безмежної динаміки;
  • особливо неуважна або особливо контролююча поведінка, зафіксована під час самогубств, могла бути пов’язана з батьківськими помилками (Chabrol 1984).

Різноманітні захисні механізми терапевтів посилюють небезпеку суїциду їхніх пацієнтів. Суїцидальний пацієнт починає спершу з «атаки переносу», що складається зі змінної системи провокації та проекції. На терапевта можна проектувати, до прикладу ненависть пацієнта до об’єкта, який його розчаровує або ображає. Провокація може мати форму словесних образ, знецінювання, зневаги до терапевта, або проявлятися опосередковано через мовчання, постійне повторення чи іпохондричну декламацію скарг. Небезпека може полягати в тому, що терапевт або пригнічує свій гнів, стримує власне почуття ненависті і таким чином робить ці почуття недоступними у стосунках, або виражає їх, ображаючи та принижуючи пацієнта.

Враховуючи проблему самооцінки самогубців, нарцисизм лікаря часто представляє собою особливу ціль атаки (нападу) переносу (наприклад якщо терапевт пропонує площину впливу (атаки) через власний недолік). Цікаво, що з психодинамічного погляду є дані про те, що терапевти, які вважають, що врятують своїх пацієнтів від суїциду, досягають радше протилежного результату (Searles 1967; Zee 1972; Richman und Eyman 1990). У цих випадках терапевт в контексті дії контрпереносу переймає несвідоме бажання пацієнта до беззастережної, безмежно люблячої матері (наприклад, постійно доступний для пацієнта по телефону тощо). Він бере на себе відповідальність за те, що він «залишається живим» у змові зі своєю несвідомою уявою. Однак зрозуміло, що терапевт не зможе підтримувати цю вимогу безкінечно, що в подальшому може призвести до наступної катастрофи.

Вербалізація та менталізація

Зокрема, серед молоді не слід вдаватись до занадто швидкої конфронтативної інтерпретації, оскільки власне суїцидальні підлітки особливо швидко реагують на критику та несприйняття, і тому пояснення можуть сприйматись як напад, якщо вони не вкладаються в існуючі терапевтичні стосунки. У багатьох випадках потрібна початкова, більш підтримуюча фаза, в якій на перший план виходять вербалізація афектів та методи менталізації (уточнення і відображення). У цій групі пацієнтів навіть в стаціонарних умовах часто необхідні триваліші терапевтичні стосунки (Thompson et al. 2005), що в майбутньому може призвести до наративної реконструкції спроби самогубства.

Значення

У подальшому процесі лікування можуть посилено даватися змістовні інтерпретації на основі психодинаміки (див. вище), які допускатимуться пацієнтом. Наприклад, показуючи наявний конфлікт між лібідозними (а також чому спроба самогубства не вдалася) і деструктивними аспектами, коли водночас пацієнт заперечує наявність конфлікту і наполягає на тому, що він обов’язково захоче вбити себе, або що небезпеки вже немає. Лібідозна складова повинна в даному випадку бути лише названою (а не доведеною), інакше існує ризик так званої боротьби за владу, що в свою чергу запобігає діалогу з потребуючими частинами пацієнта і виносить агресію на передній план. Мета цієї фази полягає в тому, щоб зробити суїцидальну поведінку «его-дистонною».

Подальші поля інтерпретації з’являються, якщо підліток прагне жити лише заради своєї домашньої тварини або іншої особи. У цьому випадку показується прояв лібідозних аспектів та їх небезпек (проекція лібідозних аспектів власного «я» в інше для того, щоби захистити їх від деструктивного впливу). Небезпека полягає в тому, що це може призвести до декомпенсації, коли «інший не виправдовує очікувань», оскільки саморегуляція тісно пов’язана з іншим об’єктом.

Інакша динаміка, яку Fairbairn об’єкт-психологічно описав ще в 1940-х роках, виникає тоді, коли людина, бере на себе всю надмірну провину і атакує себе, хоча з самого початку це людина, що була травмована, або та, на яку нападали. Динамічно йдеться про збереження доброго зовнішнього вигляду (зовнішнього враження) і (очевидного) контролю шляхом прийняття на себе всієї провини. Тут також може бути показано парадоксальність того, що людина нападає сама на себе ще сильніше, якщо вона почувається приниженою чи атакованою.

Узагальнення

Суїцидальність у підлітковому віці є поширеною, нерідко спонтанною і інколи латентною.

Суїцидальність і самоушкоджуюча поведінка – явища, які важко розрізнити.

Психопатологічні та психодинамічні феномени пов'язані між собою.

Специфічні конфлікти та завдання розвитку підліткового віку як і нарцисично вразлива фаза готують підгрунтя для суїцидальності.

Тіло, почуття сорому та формування ідентичності відіграють при цьому особливе значення.

Однак раніше існуюча структурна вразливість має вирішальне значення.

Імітаційні або краще ідентифікаційні аспекти мають особливе значення.

Існують різні типи підліткових самогубств, які потрібно розрізняти.

Свідомі й несвідомі мотиви мають значення.

Автодестируктивні та "автозахисні" аспекти мають внутрішньопсихічну дію, так що суїцидальність постає як своєрідне "рішення".

Психодинамічний погляд на самогубство підлітків доповнює соціологічні, біологічні та психіатричні (феноменологічні та нозологічні) підходи.

Знання психодинаміки допомагає розрізнити, яких пацієнтів-підлітків, незалежно від діагнозу, слід класифікувати як більш-менш схильних до суїциду (Hendin 1991).

Під час терапії слід приділяти особливу увагу контрпереносу і «боротьбі за владу», якої слід уникати, використовуючи суто підтримуючу стратегію.

Посилання

  1. Adler L. Amok, Eine Studie. München: Belleville; 2000.
  2. Andrews JA, Lewinsohn PM. Suicidal attempts among older adolescents: Prevalence and co-occurrence with psychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;31(4):655–62. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199207000-00012 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1644728/
  3. Apter A, Bleich A, King RA, et al. Death without warning, A clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Arch Gen Psychiatry. 1993;50(2):138–42. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820140064007 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8427554/
  4. Apter A, Gothelf D, Orbach I, et al. Correlation of suicidal and violent behavior in different diagnostic categories in hospitalized adolescent patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(7):912–8. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199507000-00015 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7649962/
  5. Apter A, Gothelf D, Offer R, et al. Suicidal adolescents and ego defense mechanisms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(11):1520–7. DOI: https://doi.org/10.1016/s0890-8567(09)66560-6 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9394936/
  6. Biernbaum MA, Ruscio M. Differences between matched heterosexual and non-heterosexual college students on defense mechanisms and psychopathological symptoms. J Homosex 2004;48(1):125–41. DOI: https://doi.org/10.1300/J082v48n01_06
  7. Blos P. Adoleszenz. Stuttgart: Klett-Cotta; 1973.
  8. Brent DA. Risk factors for adolescent suicide and suicidal behavior: mental and substance abuse disorders, family environmental factors, and life stress. Suicide Life Threat Behav. 1995;25:52–63. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8553429/
  9. Brent DA, Perper JA, Moritz G, et al. Psychiatric Risk Factors for Adolescent Suicide: A Case-Control Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993;32(3):521–9. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199305000-00006 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8496115/
  10. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and sex-related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(12):1497–505. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199912000-00010 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10596249/
  11. Bronisch T, Wunderlich U. Psychische Störungen und Komorbidität bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Suizidversuch. Suizidprophylaxe. 1998;3:92–9.
  12. Chabrol H.Les comportements suicidaires de l’adolescent. Paris: PUF; 1984.
  13. Chabrol H, Sztulman H. Splitting And The Psychodynamics Of Adolescent And Young Adult Suicide Attempts. Int J Psycho-Anal. 1997;78:1199–208.
  14. Christiansen E, Larsen KJ.Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. J Child Psychol Psychiatry. 2011;53(1):16-25 DOI: https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2011.02405.x PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21564096/
  15. Dammann G. Vom Tode bewohnte Patienten. Zeitschrift psychoanal Theorie Technik. 2011;25:461–73.
  16. Dammann G, Grimmer B, Sammet I. Narzissmus: Theorie, Diagnostik, Therapie. Stuttgart: Kohlhammer; 2012. URL: https://download.e-bookshelf.de/download/0002/7595/14/L-G-0002759514-0014126318.pdf
  17. Dammann G, Gerisch B. Narzisstische Persönlichkeitsstörungen und Suizidalität: Behandlungsschwierigkeiten aus psychodynamischer Perspektive. Schweiz Arch Neurol Psychiatrie. 2005;156:299–309.
  18. Davies M. Heroic deeds, manic defense, and intrusive identification: some reflections on psychotherapy with a 16-year old boy. J Child Psychother. 1993;19(1):79–94. DOI: https://doi.org/10.1080/00754179308259382
  19. Diekstra RF, Garnefski N. On the nature, magnitude, and causality of suicidal behaviors: an international perspective. Suicide Life Threat Behav. 1995;25(1):36–57. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7631374/
  20. Diekstra RFW, Hawton K. Suicide in Adolescence. Dordrecht: Martinus Nijhoff; 1987:25–78.
  21. Du Bois R. Körpererleben und psychische Entwicklung. Göttingen: Hogrefe; 1990.
  22. Du Bois R (2006) Emotionale Entbehrung und narzisstische Regulation – Zur Entstehung und Behandlung depressiver Krisen bei Kindern und Jugendlichen. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2007;56(3):206–23. URL: https://www.pedocs.de/volltexte/2011/3049/pdf/Du_Bois_Emotionale_Entbehrung_und_narzisstische_Regulation_2007_Heft_56_03_W_D_A.pdf
  23. Eggers C, Esch A. Krisen und Neurosen in der Adoleszenz, In Kinder- und Jugendpsychiatrie. Berlin: Springer; 1988:324–329.
  24. Everall RD, Bostik KE, Paulson BL. Being in the Safety Zone: Emotional experiences of suicidal adolescents and emerging adults. J Adolescent Res. 2006;21:370–92.
  25. Faust B. School-Shooting. Jugendliche Amokläufer zwischen Anpassung und Exklusion. Giessen: Psychosozial; 2010.
  26. Fergusson DM, Lynskey MT. Childhood circumstances, adolescent adjustment, and suicide attempts in a New Zealand birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(5):612–22. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199505000-00013 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7775356/
  27. Friedman M, Glasser M, Laufer E, Laufer M, Wohl M. Attempted suicide and self-mutilation in adolescence: Some observations from a psychoanalytic research project. Int J PsychoAnal. 1972;53(2):179–83. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5057061/
  28. Gabbard GO. Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J Psychoanal.2003;84(2):249–61. DOI: https://doi.org/10.1516/002075703321632720 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12856351/
  29. Garber J, Little S, Hilsman R, Weaver KR. Family predictors of suicidal symp- toms in young adolescents. Journal of Adolescence. 1998;21(4):445–57. DOI: https://doi.org/10.1006/jado.1998.0161 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9757409/
  30. Garrison CZ, Jackson KL, Addy CL, McKeown RE, Waller JL. Suicidal behavi- ors in young adolescents. Am J Epidemiol. 1991;133(10):1005–14. DOI: https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a115809 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2035501/
  31. Garrison CZ, McKeown RE, Valois RF, Vincent ML. Aggression, substance use, and suicidal behavior in high school students. Am J Pub Health. 1993;83(2):179–84. DOI: https://dx.doi.org/10.2105%2Fajph.83.2.179 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8427319/
  32. Gerisch B. Die suizidale Frau. Psychoanalytische Hypothesen zur Genese. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht; 2003.
  33. Gerisch B, Fiedler G, Gans I, Götze P, Lindner R, Richter M. Ich sehe dieses Elendes kein Ende als das Grab: Zur psychoanalytischen Konzeption von Suizidalität und der Behandlung Suizidgefährdeter. Tübingen: Edition discord; 2000:9–64.
  34. Giernalczyk T, Kind J. Psychoanalytisch-tiefenpsychologische Konzepte von Suizidalität. Regensburg: Roderer; 2008:197–218.
  35. Graham P. Child Psychiatry: A developmental approach. Oxford: Oxford University Press; 1998.
  36. Habermas T, Rosemeier HP. Kognitive Entwicklung des Todesbegriffes. Heidelberg: Springer; 1990:263–79.
  37. Hendin H. Psychodynamics of Suicide, with particular reference to the young. Am J Psychiatry 1991;148(9):1150–8. DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.148.9.1150 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1882991/
  38. Henseler H. Narzißtische Krisen, Zur Psychodynamik des Selbstmords. Opladen: Westdeutscher Verlag; 1974. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-322-97123-4
  39. Horesh N, Zalsman G, Apter A. Suicidal behavior and self-disclosure in adolescent psychiatric inpatients. J Nerv Ment Dis. 2004;192(12):837–42. DOI: https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000146738.78222.e5 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15583505/
  40. Jacobson E. Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. Psychoanalytic Study Child. 1961;16:164–83.
  41. Kaslow NJ, Reviere SL, Chance SE, et al. An Empirical Study of the Psychodynamics of Suicide. J Amer Psychoanal Assn. 1998;46(3):777–96. DOI: https://doi.org/10.1177/00030651980460030701 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9795891/
  42. Kernberg OF. Narzissmus, Aggression und Selbstzerstörung. Fortschritte in der Diagnose und Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart: Klett-Cot- ta; 1996.
  43. Kilpatrick E. A psychoanalytic understanding of suicide. Am J Psychoanal. 1948;8:13– 23.
  44. Kind J. Suizidal, Psychoökonomie einer Suche. Göttingen: Vandenhoeck and Ru- precht; 1992.
  45. King RA, Apter A. Psychoanalytic perspectives on adolescent suicide. Psychoanal Study Child. 1996;51:491-511. DOI: https://doi.org/10.1080/00797308.1996.11822443 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9029973/
  46. Klagsbrun F. Too young to die. Boston: Houghton; 1976.
  47. Kotila L. The outcome of attempted suicide in Adolescence. Soc Adolesc Med. 1992;13(5):415–7. DOI: https://doi.org/10.1016/1054-139X(92)90043-B
  48. Laufer M, Laufer ME. Adoleszenz und Entwicklungskrise. Stuttgart: Klett- Cotta; 1984.
  49. Laurent A, Foussard N, David M, Boucharlat J, Bost M. A 5-year follow-up study of suicide attemts among french adolescents. Journal of Adolescent Health. 1998;22(5):424–30. DOI: https://doi.org/10.1016/s1054-139x(97)00262-0 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9589345/
  50. Lesch KP, Gross J, Franzek E, et al. Primary structure of the serotonin transporter in unipolar depression and bipolar disorder. Biol Psychiatry. 1995;37(4):215–23. DOI: https://doi.org/10.1016/0006-3223(94)00147-U
  51. Lewinsky-Aurbach B. Suizidale Jugendliche, Grenzen und Möglichkeiten psychodynamischen Verstehens. Stuttgart: Enke; 1980.
  52. Livingston R, Bracha HR. Psychotic symptoms and suicidal behavior in hospitalized children. Am J Psychiatry. 1992;149(11):1585–6. DOI: https://www.researchgate.net/deref/http%3A%2F%2Fdx.doi.org%2F10.1176%2Fajp.149.11.1585 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1415829/
  53. Maltsberger JT. Ecstatic suicide. Arch Suicide Research. 1997;3:283–301. DOI: https://doi.org/10.1080/13811119708258280
  54. Maltsberger JT. The descent into suicide. Int J Psychoanal. 2004;85:653-67. DOI: https://doi.org/10.1516/3C96-URET-TLWX-6LWU
  55. Maltsberger JT, Buie DH. Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry. 1974;30(5):625–33. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1974.01760110049005 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4824197/
  56. Marttunen MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Mental disorders in adolescent suicide, DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch Gen Psychiatry. 1991;48(9):834–9. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810330058009 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1929774/
  57. Marttunen MJ, Aro HM, Lönnqvist JK. Adolescence and suicide: A review of psychological autopsy studies. Europ Child Adolesc Psychiatry. 1993;2(1):10–8. DOI: https://doi.org/10.1007/bf02098826 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21590525/
  58. McClure GMG. Suicide in children and adolescents in England and Wales 1970–1998. Br J Psychiatry. 2001;178:469–74. DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.178.5.469 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11331565/
  59. Mehlum L, Hytten K, Gjertsen F. Epidemiological trends of youth suicide in Norway. Arch Suicide Research. 1999;5(3):193–205. DOI: https://www.researchgate.net/deref/http%3A%2F%2Fdx.doi.org%2F10.1080%2F13811119908258329
  60. Menninger K. Man Against Himself. New York: Harcourt; 1938.
  61. Morgenthaler F. Homosexualität, Heterosexualität, Perversion. Frankfurt am Main: Qumran; 1984.
  62. Neubauer J. The Fin-de-Siecle Culture of Adolescence. New Haven: Yale University Press; 1992.
  63. Novick J. Attempted suicide in adolescence: the suicide sequence. Bosten: John Wright; 1984:115–137.
  64. Ottino J. Suicide attempts during adolescence: Systematic hospitalization and crisis treatment. Crisis. 1999;20(1):41–8. DOI: https://doi.org/10.1027//0227-5910.20.1.41 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10365506/
  65. Overholser JC, Adams DM, Lehnert KL, Brinkman DC. Self-esteem deficits and suicidal tendencies among adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(7):919– 28. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199507000-00016 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7649963/
  66. Paggen U. Suizidalität und Automutilationen während der stationären Behandlung jugendpsychiatrischer Patienten. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2003. URL: https://edoc.ub.uni-muenchen.de/1464/1/Paggen_Ulrich.pdf
  67. Pfeffer CR, Klerman GL, Hurt SW, et al. Suicidal children grow up: demographic and clinical risk factors for adolescent suicide attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991;30(4):609–16. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199107000-00013 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1890095/
  68. Pfeffer CR, Normandin L, Kakuma T. Suicidal children grow up: relations between family psychopathology and adolescents’ lifetime suicidal behavior. J Nerv Ment Dis. 1998;186(5):269–75. DOI: https://doi.org/10.1097/00005053-199805000-00002 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9612443/
  69. Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide Life Threat Behav. 2002;32(2):146–57. DOI: https://doi.org/10.1521/suli.32.2.146.24399 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12079031/
  70. Reimer C, Henseler H. Missglückte Interventionen bei Suizidanten. Stuttgart: Frommann-Holzboog; 1981:171–87.
  71. Reinherz HZ, Tanner JL, Berger SR, Beardslee WR, Fitzmaurice GM. Adolescent suicidal ideation as predictive of psychopathology, suicidal behavior, and compro- mised functioning at age 30. Am J Psychiatry. 2006;163(7):1226–32. DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.163.7.1226 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16816228/
  72. Remschmidt H, Schwab T. Suizidversuche im Kindes- und Jugendalter. Acta Paedopsychiatrica. 1978;43(5):197–208. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/360767/
  73. Richman J, Eyman JR. Psychotherapy of suicide: individual, group, and family approaches. Philadelphia: Charles C Thomas; 1990:139–158.
  74. Ringel E. Neue Untersuchungen zum Selbstmordproblem, unter besonderer Berücksichtigung prophylaktischer Gesichtspunkte. Wien: Verlag Brüder Hollinek; 1961.
  75. Rosokoki A. Die Erigone des Eratosthenes eine kommentierte Ausgabe der Fragmente. Heidelberg: Winter; 1995.
  76. Schmidtke A, Bille-Brahe U, DeLeo D, et al. Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempers during the period 1989–1992, results of the WHO/EURO multicentre study on parasuicide. Acta Psychiatr Scand. 1996;93(5):327–38. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1996.tb10656.x PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8792901/
  77. Schwald O, Dammann G. Krisenintervention bei narzisstischen Persönlichkeitsstörungen. München: CIP-Medien; 2009:87–100. URL: https://sbt-in-berlin.de/cip-medien/2007-2-11.-Schwald-Damman.pdf
  78. Searles H. The dedicated physician. Philadelphia: Lippincott; 1967:128–43.
  79. Seiffge-Krenke I. Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie mit Jugendichen. Stuttgart: Klett-Cotta; 2007.
  80. Shaffer D, Piacentini J. Suicide and attempted suicide. Oxford: Blackwell; 1994:407–24.
  81. Shaffer D, Gould MS, Fisher P, et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry. 1996;53(4):339–48. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1996.01830040075012 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8634012/
  82. Shafii M, Carrigan S, Whittinghill JR, Derrick A. Psychological autopsy of completed suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 1985;142(9):1061–4. DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.142.9.1061 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4025622/
  83. Stork J. Suizid und Inzestwunsch bei Adoleszenten. Kinderanalyse. 1993;1:13–23.
  84. Stortelder F, Ploegmakers-Burg M. Adolescence and the reorganization of infant development: a neuro-psychoanalytic model. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2010;38(3):503–31. DOI: https://doi.org/10.1521/jaap.2010.38.3.503 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20849240/
  85. Streeck-Fischer A. Adoleszenz und Narzissmus. Stuttgart: Schattauer; 2009:154–64.
  86. Tabachnik N. Countertransference crisis in suicidal attempts. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:572–8. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1961.01710120042005 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13774724/
  87. Taimenen TJ, Kallio-Soukainen K, Nokso-Koivisto H, Kaljonen A, Helenius H. Contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37(2):211–7. DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-199802000-00014 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9473918/
  88. Thompsen C, Mazet P, Cohen D. Treatment of a Suicide Attempt through Psychodynamic Therapy in a 17-year-old boy with Depression: A Case report. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2005;42(4):281–5. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16618063/
  89. Wiener Psychoanalytischer Verein. Über den Selbstmord, insbesondere den Schüler-Selbstmord. Wiesbaden: Bergmann; 1910.
  90. Wunderlich U. Suizidales Verhalten im Jugendalter. Göttingen: Hogrefe; 2004.
  91. Zee HJ. Blindspots in recognizing serious suicidal intentions. Bull Menninger Clin. 1972;36(5):551–5. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5077128/
  92. Zilboorg G. Consideration on suicide with particular reference to the young. Am J Orthopsychiatry. 1936;7(1):15–31. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1937.tb05556.x