Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2020-05-21

Психосоматичний підхід до діагностики та терапії тривоги у пацієнтів з хронічними неінфекційними захворюваннями

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
психосоматична медицина діагностичні критерії для психосоматичних досліджень тривога хронічні неінфекційні захворювання діагностика терапія

Анотація

Актуальність. Тривога є нормальним захисним механізмом, який людина  отримала в процесі еволюції і є найпершою психічною реакцією, яка виникає у відповідь на розвиток хвороби або передує їй.  Коли тривога стає довготривалою та вираженою, мова йде про тривогу як про розлад, який негативно впливає на якість життя людини порушуючи її фізичне, психічне та соціальне функціонування. У світі тривожні розлади зумовлюють значне збільшення витрат на охорону здоров'я насамперед на індивідуальному рівні. Рання діагностика та лікування тривоги у пацієнтів з хронічними неінфекційними захворюваннями (ХНІЗ) є важливою для попередження хронізації та соматизації психічних розладів, редукції та запобіганню ускладнень власне ХНІЗ.

На рівні первинної ланки медичної допомоги натуропатичні засоби займають чільне місце в терапії тривожних розладів субклінічного рівня або соматизованих тривожних розладів. Низка клінічних досліджень доводить анксіолітичну та протистресорну дію  екстракту ашвагандхи (Withania somnifera), L-тіаніну (L-theanine) та екстракту пасіфлори (Passiflora incarnatа), які були поєднані у фітотерапевтичному комплексі Анксіомедін®

Методи та матеріали.  У ході  4-тижневого дослідження перевірялась ефективність та безпека Анксіомедіну в лікуванні психосоматичних проявів тривоги у 75 дорослих амбулаторних пацієнтів з ХНІЗ.  Пацієнти  обстежувалися за госпітальною шкалою тривоги і депресії HADS, чотиривимірним опитувальником для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації 4DSQ, методикою незакінчених речень Сакса-Сіднея SSCT; також відстежувались артеріальний тиск (АТ) та пульс.

Результати. За 4 тижні терапії у пацієнтів з ХНІЗ та субклінічною тривогою були редукція: соматизації за шкалою 4DSQ (-57,7 %), тривоги за шкалою HADS (-58,6 %), індексу конфліктогенності за методикою SSCT (-42,3 %), симпатикотонії (зменшення ЧСС на 24,4 %).   Також за  методикою SSCT значущими конфліктними зонами, що зазнали достовірної редукції в процесі терапії були: відношення до майбутнього (р<0,01); страхи та побоювання (р<0,01); відношення до хвороби (р<0,01); відношення до себе (р<0,05). Значущі побічні ефекти за час проведення досліждення не виявлялися.

Заключення. Між тривогою та ХНІЗ існує двобічний зв’язок щодо виникнення та розвитку психічних та соматичних розладів.  В терапії субклінічної та соматизованої тривоги, особливо в первинній медичній допомозі, чільне місце займають натуропатичні засоби, як Анксіомедін, які довели свою ефективність та безпеку.

Актуальність

Cучасні дослідження свідчать, що реакції на алостатичне перевантаження (Рис. 1) [1] та стрес виходять за межі нормальних з формуванням дезадаптивних реакцій за типом невротизації (невротичні реакції), соматизації (психосоматичні розлади) та поведінкових відхилень (психопатоподібна та/або адиктивна поведінка) із домінуванням у психічному стані людини перманентного дистресу, тривоги та депресії.

Рисунок 1. Алостатичне навантаження відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень.

Тривога, що включає в себе емоційну, поведінкову, соматичну та когнітивну складову, подібно до депресії може бути як окремим симптомом, так і проявом цілого ряду психічних розладів. Тривожні розлади в світі обумовлюють значне збільшення витрат на охорону здоров'я насамперед на індивідуальному рівні, а не на рівні населення зважаючи на переважну схильність багатьох пацієнтів до їх гіпонозогнозії та недооцінки негативних соматичних і психосоціальних наслідків [2].

Вони поширені в сучасних суспільствах та посідають 6 місце за важливістю негативних нефатальних наслідків для здоров'я [3]. Так, за період 2005- 2015 рр. їх кількість зросла на 14,9 %, сягнувши у 2015 році близько 264 мільйонів (3,6%) за даними ВООЗ. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) засвідчив 3,83% тривожних розладів у 2016 році. Різниця в поширеності тривожних розладів по всьому світу обумовлена значною невизначеністю діагностичних підходів, тому була запропонована сучасна глобальна поширеність тривожних розладів на рівні 7,3% (4,8% до 10,9%) [5]. Взагалі понад 28% людей хоча б раз у своєму житті відчували симптоми тривожного розладу [4].

Аналіз WMHS показав, що дитячі негаразди та психічні розлади ранноьго віку збільшують ризик виникнення таких станів у подальшому житті [6]. У дорослих доведено міцний зв’язок між тривожними розладами та подальшою ішемічною хворобою серця [7], інсультом та діабетом [8]. У пацієнтів з метаболічним синдромом Х був визначений високий рівень реактивної та особистісної тривоги, причому кількість осіб саме з високою реактивною тривогою була вдвічі більша в групі метаболічного синдрому, що формувався (НМСХ) (57,35%), ніж в групі сформованого МСХ (26,36%) (р=0,014). В процесі формування метаболічного синдрому ще за відсутності чітко окресленої соматичної патології (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) існує високий рівень психологічного дискомфорту саме на реактивному, а не особистісному рівні. Реактивна тривожність як відображення суб’єктивного реагування емоціями напруження, занепокоєння, заклопотаності з відповідною активацією симпато-адреналової системи, сприяла подальшому розвиткові МСХ. Наявність у пацієнта з МСХ соматичної мультиморбидності поєднувалась зі збільшенням стійкої особистісної тривоги (побоювання щодо стану здоров’я, майбутнього), але частково дезактуалізувала плинні події в його уяві, сприяючи зменшенню реактивної тривоги [9]. Ми також спостерігали поєднання феноменів тривоги та страху, причому при НМСХ страхи в основному відносились до сфери інтерперсональних відносин, а при МСХ вони стосувались безпосередньо стану здоров’я. Пацієнти з НМСХ найчастіше вказували на страх самотності, некомпетентності, зради близьких людей, тяжкої хвороби, для пацієнтів з МСХ були притаманні страх самотності, безпорадності, тяжкої хвороби, смерті. Такі психопатологічні прояви були асоційовані зі зниженням якості життя і працездатності пацієнтів з МСХ [10].

Подібний тісний зв’язок між соматизацією і втратою працездатності (41,8 % при первинному обстеження; 31,7 % через рік спостереження) був встановлений за даними обстеження 1545 пацієнтів з тривожними і депресивними розладами в межах лонгитудінального дослідження NESDA. Затримка функціонального відновлення була притаманна насамперед пацієнтам другої половини життя [11]. Наразі пошук точних механізмів таких психосоматичних зв’язків, методів клінічної оцінки тривожних розладів та адекватних втручань шляхом психобіологічних, поведінкових та суто клінічних досліджень досі триває [12].

Зазвичай тривога для людини є нормальним захисним механізмом, який вона отримала в процесі єволюційного розвитку. В нормі вона є транзиторною та контрольованою. Але, як тільки тривога стає довготривалою, вираженою за своєю інтенсивністю, порушує соціальне функціонування та викликає неприємні фізичні (соматичні) відчуття ми можемо говорити про тривогу як про розлад. Крім того, тривога є однією з найперших психічних реакцій, яка виникає на розвиток хвороби або передує їй.

Двобічний вплив тривоги/паніки та соматичного розладу, описаний A. E. Meuret та співавторами (2020) [13]: за умови незмінної дії середовищних та диспозиційних факторів ризику психічні та соматичні розлади чинять взаємовплив через біопсихосоціальні медіатори. Причому, такі медіатори як ознаки нездорового способу життя (гіподинамія, ожиріння, паління), переважання симпатикотонії та наявність оксидативного стресу й фармакотерапія також двобічно незмінні. Тривога/паніка сприяє розвитку ХНІЗ через тривожну налаштованість пацієнта «передчуття тривоги» з відповідною фізіологічною, але надмірною реакцією «бий-тікай-замри»; через гіперактивність ГГА вісі та реакцію запалення, обумовлену в тому числі підвищеним синтезом та циркуляцією прозапальних цитокінів (Рис. 2).

Рисунок 2. Вплив тривоги/паніки на формування ХНІЗ (модиф. E. Meuret та співавт. (2020))

В свою чергу, ХНІЗ додатково сприяє ровитку тривоги/паніки через низьку прихильність до терапії з подальшим дистресом та катастрофізацією симптомів соматичної хвороби, що веде до гіпервентиляції та тривоги задухи (Рис. 3).

Рисунок 3. Вплив ХНІЗ на формування тривоги/паніки (модиф. E. Meuret та співавт. (2020)

Тривога негативно впливає на якість життя людини, порушуючи фізичне, психічне та соціальне функціонування. Отже, рання діагностика та лікування тривожних розладів є важливими складовими курації хворих, спрямованими на попередження хронізації та соматизації психічних розладів [22].

Відповідно до міжнародних стандартів курації пацієнтів з тривожними розладами, оптимальною тактикою лікування є поєднання фармакотерапії і психотерапії. За стандартом якості NICE QS53 (2014), психотерапію вважають першою лінією терапії тривожних розладів, причому дієвими є навіть заходи низької інтенсивності, що включають самодопомогу і психологічні методи лікування високої інтенсивності. Також наголошується, що особам з тривожними розладами не слід призначати бензодіазепіни або нейролептики, якщо немає специфічних клінічних причин [14].

З одного боку, у випадку легких тривожних розладів дані, що демонструють економічну ефективність, залишаються відносно обмеженими. Хоча легкі тривожні розлади, безумовно, викликають занепокоєння, реакції на тривожність часто є адаптивними, а підтримуючі втручання гіпотетично більш економічно обтяжливі порівняно з інтенсивним лікуванням гострих станів. З іншого боку, тривожні розлади пов'язані зі значною подальшою коморбідністю та захворюваністю. Отже, раннє та надійне втручання може бути рентабельним варіантом. Зрештою, рішення щодо оптимального визначення порогів діагностики та втручання - це те, що вимагає емпіричної перевірки. Аналогічно, дослідження ранніх втручань щодо тривожних розладів доцільні, щоб уточнити, чи має це позитивний вплив на виникнення, стійкість чи тяжкість вторинних розладів [4, 15].

В терапії тривожних розладів переважно субклінічного рівня або соматизованих тривожних розладів, особливо на рівні первинної ланки медичної допомоги чільне місце займають натуропатичні засоби [16].

Методи та матеріали

Ми провели порівняльне рандомізоване постмаркетингове дослідження ефективності та безпеки фітотерапевтичного комплексу Анксіомедін® в лікуванні психосоматичних проявів тривоги у дорослих амбулаторних пацієнтів з хронічними неінфекційними захворюваннями (ХНІЗ), що тривало 4 тижня. За умови інформованої згоди, з дотриманням принципів біоетики та деонтології у дослідженні взяли участь 75 дорослих пацієнтів з ХНІЗ та донозологічними тривожними порушеннями з наявністю психічних та соматичних симптомів тривоги, які були рандомізовані у співвідношенні 2:1 на основну та порівняльну групи, де 50 пацієнтів (> 65%) отримували Анксіомедін 1-3 капсули на добу залежно від тяжкості клінічної симптоматики. Після завершення дослідження пацієнти з групи порівняння за необхідності були проліковані для редукції симптомів тривоги.

Критерії включення:

  • вік 18-70 років;
  • ХНІЗ легкого/середнього ступеню тяжкості;
  • ≥ 6 балів за Анкетою психосоматичної орієнтації;
  • ≥ 8 балів тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії (HADS), кількість балів за субшкалою тривоги більша, ніж за субшкалою депресії.

Крітерії виключення:

  • тяжкі неконтрольовані ХНІЗ;
  • за HADS тривога/депресія ≥ 15/15 та/або суїцидальними нахилами;
  • вагітність, годування грудьми;
  • ідіосинкразія до окремих компонентів препарату.

Пацієнти були верифіковані за Діагностичними критеріями для психосоматичних досліджень щодо хворобливої поведінки та клінічної маніфестації [1]. Вони були обстежені за госпітальною шкалою тривоги і депресії HADS, чотиривимірним опитувальником для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації 4DSQ, методикою незакінчених речень Сакса-Сіднея SSCT [17, 18, 19, 20, 21]; відстежувались систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ), пульс.

Математична і статистична обробка даних здійснювалась за методом варіаційної статистики з оцінкою закону розподілу з використанням критерію Колмогорова-Смирнова; для оцінки достовірності відмінностей використовувались критерій Фішера (φ*) та ксі-квадрат Пірсона (χ2).

Результати та їх обговорення

Вік обстежених осіб був у межах 21- 68 років, із переважанням осіб середнього віку (31–40 років – 46,7 %; 41–50 років – 29,3 %). Середній вік обстежених основної групи (ОГ) склав 38,4±7,1 років, групи порівняння (ПГ) – 36,8±7,4 років. За статевою структурою основна група складалася відповідно з 28 жінок (56,0 %) та 22 чоловіків (44,0%). Порівняльну групу складали 15 жінок (60,0 %) та 10 чоловіків (40,0 %). Достовірної різниці між групами за середнім віком і статтю не визначено (χ2емп < χ2крит, р≤0,01), що й було передбачено критеріями формування вибірки осіб для включення до дослідження. Отримані дані свідчили про однорідність вибірки, що надало можливість вивчати та аналізувати клініко-психопатологічні особливості хворих

Пацієнти обох груп отримували стандартне лікування з приводу гіпертонічної хвороби (20 осіб, 26,7 %), ішемічної хвороби серця (19 осіб, 25,3%), цукрового діабету ІІ типу (15 осіб, 20,0 %), виразкової хвороби шлунку/ 12-палої кишки (9 осіб, 12,0 %), ревматоїдного артриту (7 осіб, 9,3%) та інших хронічних неінфекційних захворювань (5 осіб, 6,7 %). Хвороблива поведінка обстежених пацієнтів свідчила про навність тривожного налаштування субклінічного рівня, що надалі було підтверждено даними обстеження за Госпітальною шкалою тривоги і депресії. У кожного з пацієнтів одін або більше проявів хворобливої поведінкі (множинний вибір) (Табл. 1).

Хвороблива поведінка Групи
ОГ (n=50) ПГ (n=25)
N % N %
Іпохондрія 11 22,0 8 32,0
Нозофобія 7 14,0 3 12,0
Танатофобія 8 16,0 5 20,0
Здорова тривога 7 14,0 3 12,0
Стійка соматизація 34 68,0 16 64,0
Конверсійні симптоми 6 12,0 2 8,0
Реакція на роковини 3 6,0 2 8,0
Заперечення хвороби 2 4.0 1 4,0
Таблиця 1. Розподіл обстежених осіб за хворобливою поведінкою відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень (n=75)

У більшості пацієнтів з ХНІЗ були виразні прояви стійкої соматизації тривоги (відповідно 68,0% та 64,0%), іпохондрії (відповідно 22,0% та 32,0%), танатофобії (відповідно 16,0% та 20,0%) та нозофобії (відповідно 14,0% та 12,0%). Натомість рівень здорової тривоги (Рис. 4) сягав відповідно 14,0% та 12,0%.

Рисунок 4. Непатологічна тривога відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень

За результатами 4-тижневого застосування фітотерапевтичного комплексу Анксіомедін® ми відмітили зменшення показників тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії в ОГ порівняно з ПГ на 2-му тижні терапії на рівні тенденції (-4,6 б.) її достовірна редукція на 4-му тижні (-8,6 б.; р<0,05) (Рис. 5).

Рисунок 5. Редукція тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії

Редукція депресії за HADS на тлі прийому Анксіомедіну не була достовірною, лишаючись на рівні тенденції (-3,3 б. на FU) (Рис. 6).

Рисунок 6. Редукція депресії за Госпітальною шкалою тривоги і депресії

Зменшення загальної кількості симптомів основної групи в процесі терапії Анксіомедініном було проаналізовано за чотиривимірним опитувальником для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації 4DSQ. Редукція тривоги на 4-му тижні склала 41,3%, дистресу – 55,4%, соматизації – 57,7% (Рис. 7). Причому, найбільш виразною виявилася редукція соматизації: -3,5 б. на 2-му тижні терапії; -12,7 б. на 4-му тижні (р<0,01).

Рисунок 7. Редукція окремих доменів шкали 4DSQ при терапії Анксіомедіном

На 2-му тижні терапії Анксіомедіном було відмічено стійку тенденцію до зменшення САТ, ДАТ та ЧСС із подальшим достовірним зниженням (р<0,05) цих показників на 4-мутижні, із подальшим зниженням ЧСС до FU. Що відповідало нормалізації активності симпато-адреналової вісі шляхом зменшення симпатикотонії [12, 22](Рис. 8).

Рисунок 8. Зменшення симпатикотонії в процесі терапії Анксіомедіном

Індекс конфліктогенності за методикою незакінчених рішень Сакса-Сіднея редукувався з 17,4 балів до 10,0 балів (Рис. 9) з наступними найбільш значущими конфліктогенними зонами, що зазнали достовірної редукції в процесі терапії: відношення до майбутнього (р<0,01); страхи та побоювання (р<0,01); відношення до хвороби (р<0,01), до себе р<0,05), до родини (р<0,05) та до матері (р<0,05).

Рисунок 9. Редукція конфліктогенних зон за методикою Сакса-Сіднея

Отже, найбільш вагомими змінами психопатологічного стану пацієнтів з ХНІЗ та субклінічною тривогою за 4 тіжні терапії Анксіомедіну були редукція: соматизації за шкалою 4DSQ (-57,7 %), тривоги за шкалоюа HADS (-58,6 %), індексу конфліктогенності за методикою SSCT (-42,3 %), симпатикотонії (зменшення ЧСС на 24,4 %) (Рис. 10). Значущих побічних ефектів за час проведення досліждення не було виявлено.

Рисунок 10. Кінцеві показники ефективності Анксіомедіну у пацієнтів з ХНІЗ та субклінічною тривогою

Висновки

Між тривогою та ХНІЗ існує двобічний зв’язок щодо виникнення та розвитку психічних та соматичних розладів. Рання діагностика та лікування тривоги у пацієнтів з ХНІЗ є важливою для попередження хронізації та соматизації психічних розладів, редукції та запобіганню ускладнень власне ХНІЗ. В терапії субклінічної та соматизованої тривоги, особливо в первинній медичній допомозі, чільне місце займають натуропатичні засоби, як Анксіомедін, які довели свою ефективність та безпеку.

Додаткова інформація

Конфлікт інтересів

Це дослідження було проведено за підтримки ТОВ Нутрімед.

Посилання

  1. Fava GA, Cosci F, Sonino N. Current psychosomatic practice. Psychother Psychosom. 2017;86(1):13-30. DOI: https://doi.org/10.1159/000448856 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27884006/
  2. Konnopka A, König H. Economic Burden of Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmacoeconomics. 2019;38(1):25-37. DOI: https://doi.org/10.1007/s40273-019-00849-7 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31646432/
  3. Khaustova O. Tryvozhna valiza ukraïns'kogo likarja. Vashe zdorov'ja. 2015;21:16-7. URL: https://www.vz.kiev.ua/trivozhna-valiza-ukrayinskogo-likarya/
  4. Stein DJ, Scott KM, de Jonge P, Kessler RC. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back. Dialogues Clin Neurosci. 2017;19(2):127-36. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867937/
  5. Baxter AJ, Scott KM, Vos T, Whiteford HA. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychol Med. 2013;43(5):897-910. DOI: https://doi.org/10.1017/S003329171200147X PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22781489
  6. Scott KM, Von Korff M, Angermeyer MC, et al. Association of childhood adversities and early-onset mental disorders with adult-onset chronic physical conditions. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):838-44. DOI: https://doi.org/0.1001/archgenpsychiatry.2011.77 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810647
  7. Celano CM, Daunis DJ, Lokko HN, Campbell KA, Huffman JC. Anxiety disorders and cardiovascular disease. Curr Psychiatr Rep. 2016;18(11):101. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-016-0739-5 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27671918
  8. Scott KM. Depression, anxiety and incident cardiometabolic diseases. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(4):289-93. DOI: https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000067 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24840158
  9. Chaban OS, Khaustova OO, Zhabenko OJu. Diagnostyka ta likuvannja psyhosomatychnyh rozladiv v zagal'nij medychnij praktyci (na prykladi metabolichnogo syndromu X). Kyiv: Metodychni rekomendaciji; 2009:40.
  10. Chaban OS, Khaustova OO. Terapija pacijentiv z tryvozhnymy syndromamy v mezhah nevrotychnyh ta psyhosomatychnyh rozladiv (sercevo-sudynna patologija i metabolichnyy̆ syndrom X). Kyiv: Metodychnyj posibnyk; 2009:45–6.
  11. Chaban OS, Khaustova OO. Psychosomatic comorbidity and quality of life in elderly patients. NeuroNEWS. 2016; 1(2):8-12. URL: https://neuronews.com.ua/uploads/issues/2016/2-1/803578556.pdf
  12. Huffman JC, Mastromauro CA, Beach SR, et al. Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(6):927-35. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.739 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24733277/
  13. Meuret AE, Kroll J, Ritz T. Panic disorder comorbidity with medical conditions and treatment implications. Annu Rev Clin Psychol. 2017;13:209-40. DOI: https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093044 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28375724/
  14. NICE. Anxiety disorders, quality standard. London: NICE; 2014. URL: www.nice.org.uk/guidance/qs53
  15. Kessler RC, Ruscio AM, Shear K, Wittchen HU. Epidemiology of anxiety disorders. Curr Topics Behav Neurosci. 2010;2:21-35. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21309104/
  16. Fajemiroye JO, da Silva DM, de Oliveira DR, Costa EA. Treatment of anxiety and depression: medicinal plants in retrospect. Fundam Clin Pharmacol. 2016;30(3):198-215. DOI: https://doi.org/10.1111/fcp.12186 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26851117/
  17. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psych Scandinav. 1983;67(6):361–70. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6880820/
  18. Terluin B, van Marwijk HW, Adèr HJ, et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry. 2006;6:34. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-244x-6-34 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16925825/
  19. Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J Affect Disord. 1988;14(1):61–8. DOI: https://doi.org/10.1016/0165-0327(88)90072-9 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2963053/
  20. Chaban OS, Khaustova OO. Praktychna psyhosomatyka, diagnostychni shkaly, navchal'nyj posibnyk. Kyiv: Medknyha; 2019:112.
  21. Khaustova OO. Psychosomatic masks of anxiety. UMJ. 2019;4(1):132. DOI: 10.32471/umj.1680-3051.132.160744