Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2019-12-05

Чи можливо оцінити ефективність психотерапії?

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
психотерапія редакційна стаття ефективність методи

Анотація

Не просто. Але можна. Взагалі оціночна сторона психотерапії як і психіатрії була і залишається найбільш вразливим місцем цих наук і практик. Хто тільки обґрунтовано або необґрунтовано не критикував цей метод лікування і корекції за його доказову базу.

Не просто. Але можна. Взагалі оціночна сторона психотерапії як і психіатрії була і залишається найбільш вразливим місцем цих наук і практик. Хто тільки обґрунтовано або необґрунтовано не критикував цей метод лікування і корекції за його доказову базу. www.clinicalevidence.com

Про що свідчать книги?

Нагадаю деякі висловлювання:

У своїй книзі «Панування помилки», виданої у 1984 р, психіатр, д-р мед. наук Лі Колмен (Lee Coleman), писав: "психіатри не мають жодних наукових інструментів або методів експертизи які мають силу " (Beacon Press, стор. IХ).

А от Гарт Вуд (Garth Wood), д-р мед. наук, британський психіатр, включив до своєї книги «Міф про невроз», виданої у 1986 р., наступні твердження: "Зазвичай вважається, що психіатри володіють здатністю “заглянути в наші розуми”, зрозуміти роботу душі, та, можливо, навіть спрогнозувати нашу майбутню поведінку. Насправді, звісно, вони не володіють ніякими такими навичками... Відверто кажучи, у психіатрії є не дуже велика кількість хвороб, та ще менша кількість успішних методів лікування... "У постулюванні гіпотетичних психологічних і біохімічних причинних процесів психіатри схильні створювати димову завісу над безсумнівним фактом, що у реальному світі не важко розпізнати або вилікувати більшість психіатричних хвороб. Інтелігентній особі потрібно лише кілька днів, щоб навчитися робити це" (Harper & Row, 1986, стр. 28-30).

Автори статті в журналі «Time» у 1979 році, названої "Депресія психіатрії" зробили таке спостереження: "Самі психіатри підтверджують, що їхня професія часто віддає сучасною алхімією - вона сповнена жаргоном, плутаниною та містифікацією, та володіє лише невеликими реальними знаннями" ("Психіатрія на койці", журнал «Time», 2 квітня, 1979, стр. 74).

У книзі «Нове вбрання імператора: Гола правда про нову психологію», (Crossway Books, 1985) Вільям Кірк Кілпатрик (William Kirk Kilpatrick), професор освітньої психології Бостонського коледжу, доводить, що ми наділили психологів правом на експертизу, яким вони не володіють.

У 1983 р три професора психології в університеті м.Веслі (Wesley) у штаті Коннектикут опублікували статтю у професійному журналі «The Behavioral and Brain Sciences», названу "Аналіз психотерапії у зв'язку з дослідженнями плацебо". Резюме статті закінчується такими словами: "... немає ніяких доказів того, що ефективність психотерапії вище, ніж ефективність плацебо" (Леслі Приоло (Leslie Prioleau) та інші, том 6, стор. 275).

Джордж Р. Бач (George R. Bach), д-р філос. наук, психолог, і його співавтор Рональд М. Деуцч (Ronald M. Deutsch), в їх книзі «Парування», роблять таке спостереження: "Немає достатньої кількості лікарів, щоб вислухати навіть крихітну частку цих пар, і, крім того, терапія не занадто успішна. Навпаки, популярне враження, що виникає, коли проводять зустрічі лікарі типу консультантів з питань шлюбу, майже незмінно: чому їх терапія ефективна тільки в меншості випадків? " (Peter H. Wyden, Inc., 1970, стор. 9).

У своїй книзі «Що неправильного в русі по охороні душевного здоров'я», K. Едвард Реннер (K. Edward Renner), д-р філос. наук, професор факультету психології в Університеті штату Іллінойс в Урбані, робить таке спостереження у розділі, який має назву "Психотерапія": "Коли включені контрольні групи, їх члени одужують в тій же мірі, що і пацієнти, які отримували лікування ... Захоплена віра, що виражається лікарями щодо їх ефективності, незважаючи на негативні результати, ілюструє проблему лікаря, який кожен день багато разів повинен приймати важливі людські рішення. Він знаходиться в дуже незручному становищі, якщо він сам не вірить в те, що він робить "(Nelson-Hall Publishers, 1975, стор. 138-139; виділено в оригіналі).

Британський психіатр Гарт Вуд (Garth Wood) критикує сучасну "психотерапію" в своїй книзі «Міф про невроз», виданої у 1986 році, такими словами: "Ці дезорієнтовані творці міфу намагаються змусити нас вірити, що нескінченні таємниці розуму настільки ж піддаються їх експертизі, як слюсарна справа або автомобільний двигун. Це - нісенітниця. Фактично ці лікарі «розмовного жанру», практики косметичної психіатрії, не мають достатньої освіти або навичок в мистецтві повноцінного життя. Примітно, що вони дурили нас так довго ... Залякані їх статусом людей науки, схиляючись перед їх академічними званнями, зачаровані абревіатурами, що стоять після їх імен, ми, легковірні, тішимося їх претензійними дурницями, як ніби це євангельська істина. Ми повинні навчитися визнати їх такими, якими вони є - не маючи ніякого спеціального знання людської душі, але, тим не менш, охочими заробляти на життя розповсюдженням міфу про те, що вони дійсно знають, як працює розум "(стор. 2-3).

У своїй книзі «Проти терапії», що критикує психотерапію, виданої у 1988 р, психоаналітик Джеффрі Мессон (Jeffrey Masson), д-р філос. наук, говорить з приводу того, що він називає "міфом про навчання" психотерапевтів: "Лікарі зазвичай хваляться про їх 'експертизу', про 'складне навчання", яке вони пройшли. Під час обговорення компетентності можна часто почути фрази, подібні' він був добре навчений 'або' він пройшов спеціальне навчання '. Люди мають досить невиразні уявлення про характер навчання психотерапії, а лікарі рідко діляться цими деталями з ними. Вони вчиняють так з серйозної причини: часто їх навчання більш ніж скромне... Найбільш складні і довгі програми навчання - класичні психоаналітичні, але не через кількість матеріалу, який повинен бути охоплений. Я витратив вісім років на психоаналітичне навчання. Озираючись назад, я відчуваю, що міг би дізнатися основні ідеї приблизно за вісім годин зосередженого читання "(Atheneum / Macmillan Co ., стор. 248). "

У своїй книзі «Нове керівництво по раціональному житті», Альберт Елліс (Albert Ellis), д-р філос. наук, нью-йоркський психолог, і Роберт А. Харпер (Robert A. Harper), д-р філос. наук, кажуть, що вони слідують "освітній, а не психодинамічній або медичній моделі психотерапії" (Wilshire Book Co., 1975, стор. 219). У своїй книзі «Підготуйтеся, налаштуйтеся на те, щоб зробити психотерапію успішної для Вас», психотерапевт і професор психології Харві Л. Сакстон (Harvey L. Saxton), д-р філос. наук, пише: "Що є психотерапією? Психотерапія - просто питання перенавчання. Перенавчання має на увазі відмову від застарілих понять і знайомство з новими і здійсненими. Пацієнти, в деякому сенсі, подібні студентам; вони потребують здатності і готовності брати участь в процесі перенавчання" (University Press of America, 1993, стор. 1)

У книзі «Коли розмова недешева, або як знайти правильного лікаря, коли Ви не знаєте, з чого почати», психотерапевт Менді Афтель (Mandy Aftel), M.A., і професор Робін Лакофф (Robin Lakoff), д-р філос. наук, кажуть: "Терапія ... - форма освіти" (Warner Books, 1985, стор. 29). Так як так звана психотерапія - форма освіти, а не терапія, то Вам потрібен не доктор або лікар, а людина, кваліфікована для того, щоб навчити Вас в тій області, в якій у Вас виникли труднощі. Той, хто заявляє, що є експертом завдяки "професійній" програмі навчання психотерапії, рідко, якщо взагалі коли-небудь, буде кращим порадником для Вас."

Ось так емоційно і знову бездоказово.

Користується попитом те, що не ефективне?

Чому виник і до сих пір дискутується цей парадокс: високий соціальний попит на психокорекцію і психотерапію і одночасно потужна критика цього методу? Я так не думаю. Давайте розмірковувати разом.

В даний час відомо і застосовується на практиці близько 400 різновидів психотерапії для дорослих пацієнтів і приблизно 200 - для дітей і підлітків; описано близько 300 психологічних синдромів або констеляцій симптомів, для лікування яких рекомендується та чи інша психотерапія. Якщо поставити собі завдання емпіричним шляхом встановити, які види психотерапії або їх поєднання оптимальні для лікування одного розладу, то доведеться випробувати астрономічну кількість поєднань, приблизно рівну 2400. Відповідно, щоб отримати можливу кількість поєднань для лікування всіх описаних синдромів, це число треба буде помножити ще на 300. Це говорить про наукову обґрунтованість вивчення психотерапії, що є життєвою необхідністю, обумовленою, з одного боку, різноманіттям форм і проявів розладів і способів їх лікування , а з іншого - прагненням до знаходження найкращого рішення в кожному конкретному випадку [2].

У 1952 році англійський психолог Ганс Айзенк порівняв ефективність традиційної психодинамічної терапії з ефективністю звичайних медичних методів лікування неврозів або з відсутністю лікування у декількох тисяч пацієнтів. Результати, отримані Г. Айзенком, здивували і злякали багатьох терапевтів: застосування психодинамічної терапії не підвищує шансів пацієнтів на одужання; фактично одужала більша кількість хворих які не лікувалися, ніж тих, хто отримував психотерапевтичне лікування (72% проти приблизно 66%). У наступні роки Айзенк підкріпив свої висновки додатковими свідченнями (1961, 1966) [1].

На жаль, роботи з оцінки ефективності все ще сильно відрізняються за своєю якістю. Крім того, як вказують Д. Берштейн, Кой і ін. (1988), важко точно визначити, що мається на увазі під успішною терапією. Оскільки одні терапевти прагнуть до зміни в області несвідомих конфліктів, а інших цікавлять зміни у відкритій поведінці, то різні дослідники ефективності мають і різні судження про те, чи була терапія ефективна у даного пацієнта. Ці моменти треба мати на увазі, розглядаючи дослідження загальної ефективності психотерапії [3].

Дозволю собі просторову цитату з однієї роботи В. Лаутербах в якій він пише що в більшості емпіричних досліджень психотерапії лікувальні групи порівнюються з контрольними, тобто з групами хворих, які не піддавалися психотерапії, або хворих, які лікуються іншими методами. Розподіл пацієнтів в контрольну або терапевтичну групу проводиться, звичайно, не за діагнозом, необхідністю і т.п., а випадково. L. Luborsky, В. Singer [9] опублікували первинний мета-аналіз ряду досліджень і показали, що ефект психотерапії позитивно відрізняється від спонтанної ремісії. Цей результат заспокоїв усіх психотерапевтів. Намагаючись відповісти на питання "який вид психотерапії ефективніше?", L. Lubоrsky, В. Singer проаналізували деякі дослідження, в яких порівнювалися види психотерапії. Тоді, як і сьогодні, значна частина досліджень ґрунтувалася на роботі не з хворими, а добровольцями або студентами зі слабо вираженими симптомами. У таких групах важко довести перевагу методу. Необхідно відзначити, що L. Lubоrsky, В. Singer порівнювали результативність видів психотерапії простим числом переваг, тому, що в той час, 20 років тому, статистичні методи порівняння результатів різноманітних досліджень, ефектів і видів психотерапії були ще недостатньо розроблені. Статистично достовірної різниці в ефективності психотерапевтичних підходів що застосовувалися в такий спосіб автори не знайшли. Їх резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("всі виграли і мають отримати призи") заспокоїло конкурентно стривожених психотерапевтів всіх шкіл. Невиправданим є те, що ця фраза охоче цитується ще й сьогодні особливо тими школами психотерапії, які взагалі не досліджували свої методи лікування людей, як нібито науково доведено, що всі різноманітні психотерапевтичні підходи дають однозначні результати [10]

З того часу число робіт по дослідженню різних видів психотерапії множилося, методики вивчення і статистичні методи порівняння результатів поліпшилися. Нещодавно К. Grawe і співр. [11] опублікували свій фундаментальний мета-аналіз - видатний своєю якістю і кількістю досліджених робіт. Що спонукало К. Grawe так ретельно аналізувати буквально всі емпіричні дослідження ефектів та ефективність психотерапії? Його турбує глибокий розрив між результатами досліджень психотерапії та її практикою. Якби керівники охорони здоров'я знали ці результати, то збільшили б кількість кабінетів психотерапії, оскільки застосування сучасних методів психотерапії обходиться охороні здоров'я в три рази дешевше, ніж наявна система лікування без підтримки психотерапією. Психотерапевти ж, знаючи ці результати, не були б прив'язані лише до тих методів, в які вони вірять, прагнули б застосовувати ті з них, які є оптимальними для конкретних пацієнтів. Чому ні керівники, ні психотерапевти не знають про ці результати? Тому, що ці дослідження доступні тільки вузьким фахівцям-дослідникам: число спеціальних публікацій величезне, їх результати і їх наукова якість в такій мірі різноманітна, що ніхто досі не взявся за огляд і ніхто не може отримати інтегральні висновки з цих даних. Саме це зробив К. Grawe в своїй книзі "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" ("Психотерапія в процесі змін. Від конфесії до професії").

К. Grawe і співр. досліджували два питання:

  1. Яка кількість науково-емпіричних досліджень різних психотерапевтичних підходів в літературі, який їхній науковий рівень і які результати?
  2. Які психотерапевтичні підходи порівнювалися і з якими результатами?

К. Grawe і співр. зібрали всі опубліковані до (32 :) початку 1984 р дослідження з прийнятним науковим рівнем (тобто проводилася серйозна терапія і статистичне порівняння двох груп пацієнтів); їх виявилося 3500. Після ретельного відбору залишилося 897 джерел; вони є сукупністю науково прийнятних досліджень психотерапії дорослих пацієнтів, опублікованих протягом 30 років. Всі гуманістичні, психодинамічні і психоаналітичні методи разом досліджувалися 153 рази. Найчастіше вивчалися когнітивно-поведінкові методи - 452 дослідження; інтерперсональні методи - 63; методи розслаблення - релаксації (66), аутогенне тренування (14), гіпноз (19), медитація (15) - всього 114 досліджень; еклектичні і комплексні методи - 22 дослідження.

В якості критеріїв оцінки досліджень психотерапевтичних методів використовувалися наступні параметри:

  1. глобальна оцінка успіху;
  2. індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика;
  3. загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп;
  4. інші параметри самопочуття;
  5. зміни в особистості і здібностях;
  6. зміни в міжособистісних відносинах;
  7. зміни у використанні вільного часу;
  8. зміни в роботі або професії;
  9. зміни в сексуальній області;
  10. зміни у психофізіологічних параметрах.

За допомогою майже 1000 ознак оцінювалася наукова якість всіх досліджень за наступними критеріями.

  1. Клінічна значимість. Позитивними вважаються наступні ознаки: важкі розлади; пацієнти самі зверталися за допомогою; досвідчені психотерапевти, ідентифікуються з методом лікування; різноманітність вимірювальних показників можуть відрізнятися, включаючи індивідуально-диференційовану симптоматику. Негативними вважалися: пацієнтів запрошували на лікування; обмежений розлад; група менше 10 осіб; проводилося менше 7 сесій; результати оцінювалися тільки психотерапевтом або автором дослідження; відсутність інформації про пацієнтів, що переривають психотерапію, і катамнезу.
  2. Валідність дослідження. Негативними ознаками вважалися: при порівнянні методів умов плану дослідження (вимірювані параметри, тривалість сесій) були більш пропорційними по відношенню до того методу, який потім виявився більш ефективним; порівнювані групи відрізнялися мотивацією, очікуванням успіху; психотерапевти відрізнялися кваліфікацією, досвідом роботи або ідентифікацією з терапією яка проводилася; методи, що співставлялися, проводилися з різною інтенсивністю або одночасно змішувалися з іншими видами лікування; медикаментозне лікування не контролювалося; ефекти співставних методів оцінювалися за різними параметрами.
  3. Якість інформації. Негативним вважалося: недостатня кількість інформації про пацієнтів, психотерапевтів, методах лікування, плані і проведенні дослідження (перераховані ознаки).
  4. Обережність інтерпретації. Негативними ознаками (33 :) вважалися: помилки в плані або обробці даних; зіставлення методів проводилося тим же психотерапевтом; низька валідність дослідження. Неточна інтерпретація результатів, коли при порівнянні методів менш ефективна психотерапія проводилася в більш сприятливих для неї дослідницьких умовах.
  5. Різноманітність вимірювальних показників можуть відрізнятися, тобто число параметрів, джерел; число вимірювань під час лікування; вимір не тільки ефектів, але і процесу лікування.
  6. Якість і різноманітність статистичної обробки. Позитивними ознаками вважалися: різноманітність статистичних результатів; залежності між параметрами ефектів; залежності між параметрами ефектів і іншими ознаками пацієнтів, психотерапевтів і видів терапії. Дослідження залежностей між ефектами психотерапії та процедурними особливостями - процесами терапії.
  7. Багатство результатів. Позитивним вважалося: велике число значущих результатів - значущі кореляції між процесами методів що співставляються і їх ефектами; зміна середніх величин параметрів і динаміка їх відхилень (вказівка на можливості погіршень станів окремих пацієнтів); інформація про оптимальні дії різних методів на різні розлади.
  8. Значимість для показників. Негативними ознаками вважалися: недостатня інформація про пацієнтів, методах дослідження та ін. Позитивні ознаки: експериментальні зміни, що стосуються методів що співставляються; співвідносяться не тільки зміни параметрів, а й їх відхилення; інформація про оптимальні дії різних методів на різні розлади у різних пацієнтів

Як уже зазначалося, ефективність психотерапевтичних методів грунтувалася на вивченні згаданих 897 досліджень і найбільш значущих (але не всіх опублікованих) досліджень психотерапії до 1993 р. Неможливо описати результати всіх досліджень, включених до мета-аналізу. Але якщо науково обґрунтованими вважаються тільки ті методи, ефективність яких досліджувалася, незалежно від результатів, тоді інші методи потрібно назвати не науково обґрунтованими, оскільки вони зовсім не досліджувалися науково прийнятним способом. До них відносяться ейдетична терапія, терапія за Юнгом, логотерапія, нейролінгвістичне програмування, терапія поезією, первинна терапія по Янову, ребефінг, трансцендентальна терапія і багато інших екзотичних методів. Близькі до цих методів, які до сих пір мало і погано досліджувалися: дазайнаналіз, біоенергійна терапія, кататимні образні переживання за Лейнером, індивідуальна терапія за Адлером і трансактний аналіз. [10].

Дослідження в клініці К. Menninger показують, що багаторічним психоаналізом досягаються хороші результати у 40% пацієнтів і помірне поліпшення у 20%; кращі результати, однак, досягаються і іншими методами зі значно (в 10-20 разів) меншими витратами. Необхідно відзначити, що у 40% пацієнтів зовсім не настало поліпшення протягом кількох років; краще було б констатувати неуспіх протягом 20 сесій, а не в декількох сотнях або тисячах. Неуспішні 11 пацієнтів (26%) не просто були неуспішними - 6 з них померли; на думку дослідників, суїцид був пов'язаний з психоаналізом; у 3-х пацієнтів виник психоз, що зв'язали, на думку дослідників, з відносинами до психотерапевта; у інших 2-х пацієнтів невдачі не були обумовлені ятрогенними розладами. Незважаючи на те, що під час останнього катамнезу в 80-х рр. 5 пацієнтів потребували продовження терапії (тобто до 28 років безперервної психотерапії), дослідники вважали, що у 2-х з них вже відзначено хороше просування і у 2-х - тенденція до поліпшення; у пацієнтки з агорафобією остання зникла протягом більш ніж 25 років. (Пацієнтка, швидше за все, позбулася б від фобії за допомогою 20 сесій поведінкової психотерапії).

К. Grawe і співр. резюмують результати досліджень наступним чином: позитивних свідчень для довготривалого психоаналізу немає, а негативні - є: у пацієнтів з більш вираженою симптоматикою виникає небезпека ятрогенних ефектів. Ряд методів досліджувалися краще. Це відноситься до інтерперсональних методів, в тому числі інтерперсональної терапії за Клерманом і Вейсманом (проведено 10 досліджень, які включають майже 1000 пацієнтів з депресією або з нервовою булімією). Ця психотерапія є зовсім новим підходом, який концентрується на міжособистісних відносинах. Однак, науковий рівень досліджень, розпочатих лише десятиліття тому, високий і результати психотерапії виявляються досить переконливими. Поведінкові методи терапії сімейних пар також часто досліджувалися (29 досліджень) і дуже успішно застосовувалися; вони включають ряд поведінкових (36 :) прийомів, в тому числі і тренінг інтеракції та комунікації. Інтерперсонально орієнтований підхід системної сімейної терапії (V. Satir, S. Minuchin, J. Haley і ін.) вивчався в 8 дослідженнях.

Ці методи спрямовані на аналіз відносин між пацієнтами та їхніми близькими, успішно перетворює ці відносини, що часто призводить до зменшення симптоматики.

Ще більш ретельно досліджувалися психоаналітична психотерапія і короткостроковий психоаналіз. Психоаналітична психотерапія вивчалася в 12 роботах середньої наукової якості, при середній тривалості терапії 14 місяців і 57 сесій. Короткостроковий психоаналіз вивчався в 29 дослідженнях хорошої наукової якості, середня тривалість лікування 14 місяців і 16 сесій. Психоаналіз зменшував симптоматику у пацієнтів з мало вираженими невротичними і особистісними розладами. Відносини з іншими людьми поліпшилися, але тільки як результат групової, а не індивідуальної психотерапії. Загальне самопочуття поліпшилося тільки після тривалої терапії або після закінчення лікування. Погано піддаються лікуванню психоаналізом пацієнти зі страхами, фобіями і з психосоматичними розладами.

Розмовна психотерапія за Роджерсом досліджувалася в 35 роботах хорошої наукової якості, де вимірювалися різні змінні. Середня тривалість лікування 20-33 сесії. Результати досліджень показали, що терапія за Роджерсом зменшує симптоматику, поліпшує загальне самопочуття, сприяє особистісному зростанню пацієнтів, а в груповій психотерапії покращує відносини з іншими людьми. Розмовна психотерапія показана і ефективна для лікування всіх невротичних розладів, а також може застосовуватися при лікуванні хворих на алкоголізм, на шизофренію, часто в поєднанні з методами поведінкової психотерапії. Є, однак, посилання на те, що пацієнти з соціальними страхами і пацієнти, які потребують вказівок та керівництва, гірше піддаються психотерапії за Роджерсом. Теоретичним, методичним і науково-емпіричним обґрунтуваннями когнітивно-поведінкової психотерапії є психологія. До 60-70-х рр. психологія досліджувала в основному ті психічні процеси у людини і тварин, які вчені могли об'єктивно спостерігати: поведінка як результат сприйняття, навчання, мотивації, емоції, розвитку і соціальних факторів [10]

Різним патологіям – різні техніки?

Якщо подивитися на оціночну роботу різних технік при різній патології, то вийде цікава картина. Так за даними джерела "Clinical evidence", випуск 7, 2002 р. [12]:

Генералізований тривожний розлад:

  1. За даними 2 систематичних оглядів РКД, когнітивно-поведінкова психотерапія ефективніша, ніж внесення до листа очікування, недирективна психотерапія і лише вироблення навичок опанування тривогою. Даних про побічні ефекти, не знайдено.
  2. В 1 систематичному огляді РКД не були підтверджені або спростовані клінічно значущі відмінності по ефективності між психічною релаксацією і когнітивно-поведінкової психотерапією.

Депресивні розлади:

  1. За даними 1 великого РКД, міжособистісна психотерапія ефективна при слабо або помірно вираженій депресії. У кількох РКД низької методологічної якості була також продемонстрована ефективність психотерапії шляхом вирішення проблем;
  2. У 1 систематичному огляді РКД продемонстрована ефективність когнітивної терапії у порівнянні з плацебо;
  3. Не знайдено переконливих доказів переваги медикаментозного лікування перед психотерапією або навпаки. За деякими даними. поєднання психотерапії і прийому антидепресантів може виявитися ефективним при важкій депресії; при слабо або помірно вираженій депресії подібний сприятливий ефект не спостерігався.

Нервова булімія:

  1. За даними систематичних оглядів, когнітивно-поведінкова психотерапія в порівнянні з внесенням до листа очікування полегшує симптоми;
  2. За даними 1 проведеного на високому рівні РКД, КППТ виявилась ефективнішою міжособистісної психотерапії через 20 тижнів., Але через 4 міс ці відмінності не збереглися.

Обсесивно-компульсивний розлад [12]:

  1. За даними 1 систематичного огляду, поведінкова психотерапія ефективніша. ніж психічна релаксація. У 2 проспективних дослідженнях показано, що ефект зберігається протягом 2 років;
  2. У 1 систематичному огляді і 1 РКД отримано невелику кількість даних, які свідчать про однакову ефективність когнітивної і поведінкової психотерапії. Однак в додатково проведеному РКД отримані дані, згідно з якими групова поведінкова психотерапія ефективніша ніж групова когнітивна психотерапія.

Взагалі-то, більшість оціночних критеріїв відносяться до суб'єктивної оцінки двох суб'єктів терапії - терапевта і самого пацієнта.

Сучасні пропозиції щодо метрування суб'єктивної оцінки, в принципі, зводяться до кількох можливих рівнів:

  1. суб'єктивній оцінці пацієнта;
  2. об'єктивній оцінці пацієнта;
  3. суб'єктивній оцінці терапевта;
  4. об'єктивній оцінці терапевта;
  5. оцінки змін, що відбуваються у пацієнта, на думку його оточення (рідні, друзі, товариші по службі);
  6. оцінки терапевтичного ефекту супервізором;
  7. життєві досягнення пацієнта.

По суті, всі вони рівноправні. Хоча зрозуміло, що, ймовірно, те, що розуміє і відчуває пацієнт в собі, більш істотно, ніж те, що про це думає (оцінює) терапевт або психолог. Тут цілком можливі як взаєморозуміння, так і конфлікт. Взаєморозуміння виникає тоді, коли і терапевт і пацієнт відзначають певні зміни у пацієнта, його психології, адаптації і т.д. Конфлікт, якщо кожен учасник терапевтичного процесу наводить свої «докази» цих змін. До речі як в позитивну, так і в негативну сторону.

Рівні оцінки психотерапевтичного ефекту

Я дозволю собі припустити, що власне оцінка ефекту може і повинна проводитися на двох рівнях. Перший - біологічний або медичний і другий - соціально-психологічний.

Найбільш високий - це зміна якості життя, трохи нижче - зміни стратегії і тактики життя пацієнта, ще нижче - зміна якості відносин до себе, суспільства, ще нижче - зміна у відносинах в групі або з терапевтом при індивідуальній терапії і як підпункт - зміна своїх хворобливих відчуттів.

В принципі всі доказові метричні методи можна звести до двох блоків: біологічний і психологічно-патопсихологічний і другий блок - психологічно-соціологічний.

Біологічний рівень

Спочатку про складний метод оцінки. Це біологічний рівень. Він найбільш об'єктивний і в той же час так само суб'єктивний. Чому об'єктивний, тому що користується біологічними термінами, методами і вимірами і звісно обліком цих змін. Чому він же суб'єктивний, тому, що, не дивлячись на нейрофізіологічні вимірювання, соціалізація пацієнта може рухатися зовсім по іншому, тільки Богу відомому шляху. І тоді ще раз розумієш те, що говорив Олександр Романович Лурія, створюючи поняття функціонального синдрому.

Але тим не менше все ж біологічні маркери психотерапевтичного процесу дуже значимі і зручні в розумінні і обліку. Тому дослідження, подібні роботі доктора Карлссона (Hasse Karlsson), професора психіатрії в університеті Гельсінкі і професора інтегральної неврології і психосоматики в університеті Турку у Фінляндії під назвою «Як Психотерапія Змінює Мозок» [3].

Дозволю собі кілька просторових цитат з цієї роботи.

Результати психотерапії та механізми змін, які пов'язані з її ефектами, зазвичай досліджуються на психологічному і соціальному рівнях шляхом вимірювання змін симптомів, психологічних здібностей, індивідуальності, або соціального функціонування. Багато психіатрів також дотримуються невдалої позиції, що розділяє психотерапію і медикаментозне лікування: "психотерапія - для психологічних проблем, а медикаментозне лікування - для ендогенних і органічних". Протягом минулих кількох десятиліть стало ясно, що вся психічна діяльність здійснюється за рахунок роботи мозкових механізмів. Це означає, що будь-яка зміна наших психічних процесів обумовлена змінами мозкових функцій або структур. Проте, проста редукционістична позиція виглядає необґрунтованою, оскільки є явні свідчення того, що наші суб'єктивні переживання впливають на мозок.

Пластичні зміни у людському мозку були вкрай важкі для вивчення, у дослідженнях на тваринах було досягнуто кілька великих успіхів. З допомогою різних експериментальних підходів у піддослідних тварин були виявлені зміни в мозку на клітинному і молекулярному рівнях, обумовлені попереднім досвідом. Поява методів функціональної нейровізуалізації, в тому числі емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ), позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), і функціональної МРТ, дозволила вивчати зміни на системно-мозковому рівні (шляхом вимірювання змін мозкового кровотоку і метаболізму) і глибше, на молекулярному рівні, використовуючи ОФЕКТ і ПЕТ, на живому мозку людини.

На сьогоднішній день опубліковано приблизно 20 досліджень про зміни в головному мозку у відповідь на психотерапевтичне втручання: дослідження проводилися у групах пацієнтів з депресією, тривожними розладами і межовим розладом особистості. Перше дослідження було опубліковане майже 20 років тому, у 1992 році. Тоді дослідники порівнювали ефект від застосування поведінкової терапії та лікування флуоксетином. Обидва методи лікування продемонстрували подібні зміни в головному мозку, особливо в хвостатому ядрі.

Якщо узагальнити результати цих досліджень на системному рівні, стає ясно, що когнітивно-поведінкова терапія (CBT), діалектична поведінкова терапія (DBT), психодинамічна психотерапія, і інтерперсональна (міжособистісна) психотерапія змінюють режим функціонування головного мозку у хворих, які страждають великим депресивним розладом (MDD), обсесивно-компульсивним розладом, панічними розладами, соціофобією, специфічними фобіями, посттравматичним стресовим розладом, і межовим особистісним розладом (BPD).

Більшість цих робіт повідомляли про схожість змін у головному мозку під час психотерапії з одного боку, і медикаментозному лікуванні - з іншого. Однак, деякі нещодавні дослідження також показали чіткі відмінності між цими методами лікування. У дослідженні Goldapple і колег, відповідь на когнітивно-поведінкову терапію у пацієнтів з великим депресивним розладом була пов'язана з підвищенням метаболізму в гіпокампі і дорсальній частині поясної звивини, і зменшенням в дорсальній, вентральній і медіальній ділянках фронтальної кори. Ця картина явно відрізнялася від картини змін, викликаних пароксетином (див. Інформацію про лікарський препарат пароксетин), яка включала збільшення метаболізму у передфронтальних ділянках і зменшення в гіпокампі і підколінній області поясної звивини. У недавньому дослідженні (Карлссон і колеги,), проявилися чіткі відмінності між ефектами короткочасної психодинамічної психотерапії і застосуванням флуоксетина у пацієнтів з великим депресивним розладом.

На додаток до щойно згаданих відкриттів мозкових змін у результаті психотерапії, деякі з досліджень дозволили побудувати моделі, які пояснюють як відбуваються зміни стосовно різних видів психотерапії. Ці моделі можуть бути співставлені з психологічними теоріями цих психотерапевтичних методів.

Багато психотерапевтичних методів намагаються підвищити здатність пацієнтів до вирішення їх проблем, самопрезентації та регулювання різних емоційних станів. Області мозку, які відіграють роль у здійсненні цих функцій, включають дорсолатеральну префронтальну кору, вентральну передньопоясну кору, дорсальну передньопоясну кору, вентральні і спинні підобласті середньої префронтальної кори, задню частину поясної звивини, передклинна, острівець, мигдалину, і вентролатеральну передфронтальну кору головного мозку ( докладніше див. Frewen і al.)

Наприклад, механізм, відповідальний за ефективність когнітивної терапії у пацієнтів з великим депресивним розладом, може бути пов'язаний зі збільшенням активності префронтальної кори, яка залучена в механізм свідомого контролю, в той час як антидепресанти діють більш безпосередньо на мигдалину, яка бере участь в генерації негативних емоцій.

Оскільки одна з основних гіпотез про вплив когнітивно-поведінкової терапії на головний мозок стосується більш ефективного ( "зверху вниз") управління надмірно збудливими лімбічними структурами префронтальної системи регулювання, здається, що психодинамічна психотерапія може також функціонувати, принаймні частково, за допомогою цих механізмів. Висновки, які випливають з дослідження Beutel і його колег знаходяться у відповідності з цією гіпотезою і описують зниження функціональної активності лобової кори, і гіперактивацію гіпокампу і мигдалини у пацієнтів з панічним розладом. Коли симптоми панічного розладу і рівень тривоги були знижені після лікування, як знижена активність лобової частки, так і гіперактивація гіпокампу мигдалини повернулися до норми.

Надмірна афективна збудливість є відмінною ознакою межового особистісного розладу і головною метою для діалектичної поведінкової терапії. Це означає, що діалектична поведінкова терапія призводить до зниження активності в зв'язку з емоційними стимулами у ділянках мозку, які обслуговують ці функції. Це дійсно було виявлено в дослідженні Schnell і Herpertz, результати якого показують що після курсу діалектичної поведінкової терапії спостерігається зниження гемодинамічної відповіді на негативні стимули в передній частині поясної звивини справа, в скроневій і задній поясній корі, і в лівому острівці.

Всі ці дослідження, однак, вивчали мозкові зміни у мозку на рівні загальномозкових систем. Щоб зрозуміти більш тонкі механізми, пов'язані з психотерапією, повинні бути також вивчені можливі молекулярні і клітинні зміни. Поки, тільки 2 дослідження, проведенні у Фінляндії, вивчили зміни на молекулярному рівні внаслідок психотерапії, і таким чином безпосередньо перевірили гіпотезу, висунуту Kandel, що психотерапія може призводити до змін в експресії генів за допомогою навчання, шляхом зміни міцності синаптичних зв'язків між нервовими клітинами і викликати морфологічні зміни в нейронах. Цікаво, що в обох дослідженнях використовувалася психодинамічна психотерапія.

У дослідженні Lehto, 19 амбулаторних хворих з депресією отримували психодинамічну психотерапію впродовж 12 місяців. У восьми пацієнтів депресія була розцінена як атипова. У цьому дослідженні вчені реєстрували щільність транспортерів серотоніну в середньому мозку і транспортерів дофаміну в стріатумі; використовувалося однофотонна емісійна компьтерна томографія з nor-β-CIT лігандом до і після психотерапії. Дослідники показали, що щільність транспортера серотоніну в середньому мозку значно збільшилася під час психотерапії у хворих з атиповою депресією, але не серед пацієнтів зі стандартною депресією. Не було зафіксовано жодних змін у рівнях транспортера допаміну в стріатумі. Через виявлення "атипової" підгрупи ці результати важко однозначно інтерпретувати, і один з недоліків даного дослідження - нестача контрольної групи.В іншому фінському дослідженні пацієнти з великим депресивним розладом були рандомізовані щодо отримання короткочасної психодинамічної психотерапії або флуоксетину. Перед тим, як отримувати терапію і після закінчення 4-х місяців терапії, вони проходили сканування головного мозку за допомогою позитронної емісійної томографії (Рис. 1) з використанням [carbonyl-11C] WAY-100635 (вимірювалася щільність серотонінових рецепторів типу 1A [5-HT1A]), і [11C] raclopride (вимірювалася щільність дофамінових рецепторів типів 2/3).

Рисунок 1. SPM - Статистичне параметричне картографування (Statistical Parametric Mapping)

У 2 опублікованих роботах дослідники повідомили, що клінічний результат в обох групах лікування був однаковий, з точки зору стандартних оцінок симптому (ремісія була досягнута у 59% пацієнтів і 77% пацієнтів відповідали критеріям терапевтичної відповіді). Проте, аналіз зміни щільності 5-HT1A рецепторів в групах показав значне збільшення в групі психотерапії у порівнянні з групою медикаментозного лікування, для якої не було виявлено ніякої зміни (малюнок). Флуоксетин збільшував зв'язування [11C] raclopride в латеральному таламусі; у групі, яка отримувала психотерапію, не було помічено жодних змін. Деякі попередні дослідження показали зміни в процесах зв'язування лігандів в 5-HT1A рецепторах при великому депресивному розладі; ці зміни не відміняють прийомом СІЗЗС. Це може означати, що процес відновлення при великому депресивному розладі після психотерапії відрізняється від відновлення після медикаментозного лікування. В даний час клінічне значення цих даних до кінця невідоме, але можна припустити, що частота рецидивів у пацієнтів з великим депресивним розладом нижче у хворих, які отримували психотерапію, ніж у тих, хто лікувався антидепресантами

У висновку автор робить заключення про перспективу подібних досліджень, кажучи про те, що, залишаючись все ще "попередніми" на даному етапі, дослідження, що використовують методи нейровізуалізації для вимірювання змін при психотерапії, в довгостроковій перспективі призведуть до більш тонкого розумінню того, як працюють різні види психотерапії. Це допоможе забезпечити точне розуміння того, які конкретно види і режими психотерапії можуть бути призначені для вирішення тих чи інших завдань. Крім того, нейробіологічні дослідження можуть допомогти уточнити психологічні теорії про процеси змін. [3]

Залишається шкодувати що я не можу подібними методами відстежувати що відбувається у гіпокампі моїх пацієнтів коли вони нарешті перестають боятися літати літаками або рівень їх тривоги чи депресії знижується. Але я і розумію певну абсурдність і тупіковість даного напрямку доказовості ефекту психотерапії вбачаючи у ньому гіпертрофовані ідеї локалізму і нейрофізіологічності застосованої до більш складної соціальної системи - «людина розумна» і «людина несподівана».

Cоціально-психологічний рівень

Другий підблок об'єктивізації - це вимір психологічних і патопсихологічних змін, особливостей і феноменів у психічному житті пацієнта.

Найбільш швидка, зрозуміла і проста відповідь - психометричними шкалами оцінки психічної симптоматики. Як приклад можу навести шкалу оцінки депресії Гамільтона або Мангомері-Асберг, або скринінгові шкали того ж феномена - Бека, Зунга, PHQ-9 (2) і т.д. Так це можна робити і якщо робити більше нічого то варто робити. Пам'ятаючи тільки про те що скринінг - це не можливість припустити у пацієнта такого психопатологічного феномена як депресія, параною чи щось інше. А основні клінічні шкали навіть згадані вище в принципі створювалися для оцінки змін в психічному статусі пацієнта в процесі психофармакотерапії і більше інформативні не для клініциста а для абстинентного, згідно з протоколом дослідження, дослідника (як бачите я навіть не написав «лікаря»). Але тим не менше можна вимірювати і динаміку феномену у пацієнта і вже чимось оперувати у доказовій базі. Але і тут є підводне каміння. На перші я вже вказав. А от не менш істотні - це знецінення самих психометричних шкал.

На даний час знеціненими вважається тест Векслера. Окрема історія улюбленого психологами кольорового тесту Люшера. Він теж, у варіанті тиражованому на сайтах Інтернету і низькоякісним передруком стимульного матеріалу, є знеціненим. Хоча в оригінальному варіанті, який постійно пропагує сам Люшер, тест дуже інформативний. Але хто з вітчизняних психологів, поклавши руку на серце, використовує запатентований стимульний матеріал у вигляді альбому з обов'язковими елементами у вигляді геометричних фігур і кольорових таблиць з відтінками основних кольорових квадратів і т.д. [6]

Думаю, варто погодитися з думкою Б.Д. Карвасарского [7] який в енциклопедії під своєю ж редакцією пише про проблеми уніфікації оціночного процесу:

"Організатори психотерапевтичної служби, відмічає Шкода (Skoda, 1979), все частіше зустрічаються з проблемою оцінки користі, необхідності і ефективності засобів, що виділяються з фондів охорони здоров'я для охорони психічного здоров'я. Не менш важливо відзначити, що ця проблема стає дуже значущою і за кордоном. Так, Хайн і ін. (Hine et al., 1982) в статті, присвяченій проблемі ефективності психотерапії, посилається на рішення фінансової комісії Конгресу США змінити порядок фінансування психотерапевтичного обслуговування населення шляхом заохочення лише тих напрямків психотерапії, які базуються на наукових оцінках її ефективності»

Щоб показати всю складність даної проблеми, наведемо основні передумови для її вирішення за даними різних авторів (Карвасарский, 1985; Stokvis, 1959; Kratochvil, 1976; Leder et al., 1982):

  1. Щоб оцінити ефективність психотерапії, потрібно перш за все чітко визначити метод, за допомогою якого вона здійснюється. У практичній роботі частіше говорять про психотерапії взагалі, не про один, а про групу методів, різноманітних їх комбінаціях - раціональної психотерапії і гіпнозу, гіпнозу і аутогенного тренування і т. д., оскільки утвердження у практичній роботі психотерапевта «комплексного» підходу сприяє все більш широкому застосуванню різних методів які поєднуються;
  2. При кваліфікованому використанні того чи іншого методу повинна бути дотримана певна техніка;

Очевидно, що це одночасно вимога до якості підготовки, досвіду, кваліфікації психотерапевта, що не завжди враховується. І метод аутогенного тренування, і метод групової психотерапії в руках психотерапевтів з різним ступенем кваліфікації, природно, дають різні результати.

  1. Число пацієнтів, які лікувалися за допомогою даного методу, має бути статистично значущим. У той же час при використанні деяких систем психотерапії йдеться частіше про окремих пацієнтів, які піддавалися багатомісячному або навіть багаторічному впливу психотерапії;
  2. Вивчення ефективності слід проводити на гомогенному матеріалі. Зазвичай же маються на увазі групи хворих, що включають первинних пацієнтів і тих, кому до цього часу не допомагали ніякі інші методи лікування, хворих амбулаторних і госпіталізованих, з гострим затяжним перебігом і т. д;
  3. Група пацієнтів, створювана для оцінки ефективності психотерапії, повинна формуватися методом випадкової вибірки. З етичної точки зору це можливо у тому випадку, коли число хворих явно перевищує реальні можливості забезпечити їх психотерапевтичною допомогою;
  4. Оцінка ефективності психотерапії не повинна проводитися тією особою, яка здійснює лікування, тут необхідний незалежний спостерігач. Ця вимога дуже важлива, так як при цьому елімінується вплив на оцінку ставлення пацієнта до психотерапевта; можна припускати, що хворий буде більш відвертіше оцінювати ефективність лікування;
  5. Досить доцільно, щоб незалежний спостерігач не знав про застосований психотерапевтичний метод, щоб його власне ставлення до цього методу не впливало на оцінку. Використання магнітофонних записів психотерапевтичних бесід дозволило б також виключити вплив на оцінку типу поведінки пацієнта під час психотерапії і т. д.;
  6. Повинна враховуватися особистісна структура психотерапевта, ступінь вираженості у нього якостей, використовуваних для прогнозування успішності психотерапії (за даними літератури);
  7. Необхідно враховувати особистість хворого, ступінь вираженості у нього рис, особливостей, відомих як прогностично сприятливі або несприятливі для проведення психотерапії;
  8. Має значення установка хворого на той чи інший вид психотерапії, сформована у нього, зокрема, попередніми зустрічами з психотерапевтами і тими або іншими методами психотерапії;
  9. З метою об'єктивності необхідне порівняння безпосередніх і віддалених результатів лікування. Ця умова особливо важлива, коли мова йде про оцінку ефективності застосування особистісно-орієнтованих методів психотерапії;
  10. Число повторно досліджених хворих в катамнезі має бути репрезентативним по відношенню до всього контингенту що лікувався; таких хворих повинно бути не менше 90% від загальної їх кількості;
  11. Оцінка в катамнезі повинна виходити не тільки від лікаря, бажано незалежного оцінювача (так звані об'єктивні дані), але і від самого хворого (суб'єктивні показники);
  12. Необхідно враховувати особливості життя хворого після закінчення лікування, можливі впливи (позитивні або негативні) на результат психотерапії найближчого оточення пацієнта (сім'я, виробництво і т. д.);
  13. Для об'єктивного катамнезу необхідна своя контрольна група хворих, оскільки зміни у стані пацієнтів, які лікувалися за допомогою психотерапії, могли з часом відбуватися і поза лікуванням;
  14. Чи повинні бути враховані ті цілі і завдання, обумовлені клінічної специфікою захворювання і теоретичними передумовами, які прагнув реалізувати психотерапевт за допомогою методу який ним застосовувався? Перелік можливих передумов, необхідних для об'єктивної оцінки ефективності психотерапії, можна було б продовжити. Наприклад, при створенні гомогенних порівнюваних груп важливо враховувати місцевість, з якої прибув на лікування хворий (ступінь інтеграції в ній психотерапії, популярність психотерапевта і т. д.)».

Для оцінки ефективності особистісно-орієнтованої психотерапії при неврозах використовуються кілька критеріїв, які до певної міри розглядаються і як показники глибини лікування. При проведенні психотерапії на першому етапі досягається певний ступінь розуміння хворим зв'язку між наявною симптоматикою і невротичним конфліктом, між симптоматикою і власними проблемами. Очікувана ступінь розуміння хворим психологічних механізмів його захворювання прийнята в якості першого з додаткових соціально-психологічних критеріїв оцінки ефективності лікування.

На наступному етапі психотерапії перебудовуються відносини хворого, внаслідок чого він набуває більшої здатності до сприйняття нового реального досвіду і більш адекватних способів реагування. Зазвичай ця перебудова захоплює сферу не тільки міжособистісних відносин, але і ставлення хворого до самого себе, призводячи до зменшення розриву між ідеальними і реальними уявленнями про себе.

Об'єктивно реєстровані (помічені оточенням) параметри, що характеризують ступінь відновлення порушених відносин особистості, тобто зміни в поведінці, у контактах з людьми, життєвих планах, цілях, розглядаються в якості другого критерію.

На останньому етапі психотерапії відбувається реалізація хворим нового досвіду, нових стереотипів поведінки, перебудованих відносин. Це призводить до нормалізації соціального функціонування хворого на роботі, у суспільстві, у сім'ї [8]. В якості третього критерію використовується суб'єктивно і об'єктивно (в тому числі катамнестичних) визначна ступінь нормалізації соціального функціонування у різних сферах діяльності.

Чи потрібно нам більше критеріїв для оцінки?

Потребують розробки критеріїв ефективності психотерапії при ряді інших захворювань. Так, Гузиков пропонує оцінювати ефективність психотерапії при алкоголізмі за допомогою наступних чотирьох критеріїв:

  1. ступінь подолання пацієнтом анозогнозії;
  2. ступінь об'єктивності оцінки хворим своїх особистісних особливостей, здатність до відновлення самоповаги та ін.;
  3. ступінь соціально-психологічної реадаптації, яка визначається характером відновлення порушених сімейних, виробничих та ін. відносин пацієнта;
  4. тривалість ремісії (по книзі Б.Д Карвасарского).

У дослідженнях Воловика, Віда аналізуються питання ефективності психотерапії в системі лікувально-реабілітаційних впливів у хворих з малопроградіентними формами шизофренії. На додаток до клінічного тут також виступають психологічні і соціальні критерії, змістовні аспекти яких, природно, визначаються цілями проведеної індивідуальної та групової психотерапії. Основними напрямками психотерапевтичного втручання тут є: 1) суб'єктивна оцінка хвороби і ставлення до лікування; 2) наявність труднощів і конфліктів в інших значимих сферах стосунків і ступінь їх усвідомлення; 3) спотворення соціальної перцепції, самооцінки та рівня домагань; 4) недолік індивідуального досвіду і наявності вторинних засвоєних форм поведінки, дезадаптуючих хворого (по книзі Б.Д Карвасарского).

Серед критеріїв психотерапії і реабілітації соматичних захворювань виділяються наступні: медичний (що включає в себе і фізичний), психологічний, професійний і соціально-економічний [8].

Для оцінки змін у стані хворих неврозами і іншими захворюваннями за критеріями симптоматичного поліпшення, психологічним і соціально-психологічним критеріям може застосовуватися широкий спектр методик, спеціально розроблених з урахуванням даного захворювання, його природи і механізмів, - клінічні шкали, психологічні, соціально-психологічні, психофізіологічні методики і т.д. Щоб можна було говорити про динаміку в стані хворого, необхідно застосовувати при повторних дослідженнях подібні методики, які за змістом і формою пред'явлення відрізняються від початкових, щоб зменшити викривлення, викликані отриманням навичок у виконанні завдань [8].

При оцінці ефективності психотерапії хворих неврозами, психічними та іншими захворюваннями можуть використовуватися більш об'єктивні психофізіологічні методи. Поліпшення стану хворого супроводжує нормалізація психофізіологічної реактивності, обумовлена перебудовою його ставлення до раніше патогенних умов та впливів. Для визначення ефективності переважно симптоматичних психотерапевтичних методів реєструються зміни вегетативно соматичних, фізіологічних і психічних функцій [8].На сьогоднішній день проблема розробки адекватних методів оцінки ефективності психотерапії до кінця не вирішена і викликає багато дискусій. Додаткові складнощі створює необхідність врахування зазначених вище передумов, критеріїв, результатів досліджень при розробці таких методів. Деякі автори бачать вихід у можливостях, що відкриваються при використанні все більш складних програм багатовимірної статистики із застосуванням сучасної комп'ютерної техніки.

У той же час дослідники аналізують окремі спостереження (наприклад, в груповій терапії), розробляють спеціальну методологію такого аналізу, також з використанням статистичних методів [3].

Використовуючи спеціальну математичну процедуру, яка називається мета- аналізом ( «аналізом аналізів»), Smith M.L., Glass G.V., Miller T.J. (1980) порівнювали результати 475 досліджень, в яких повідомлялося про стан хворих, які пройшли курс психотерапії і не отримали лікування. Головним висновком був наступний: середньостатистичний пацієнт, який пройшов психотерапію, відчував себе краще, ніж 80% тих пацієнтів, які не отримували терапії. Інші мета-аналізи підтвердили цей висновок. Ці огляди показали, що якщо результати всіх форм психологічного лікування розглядаються разом, то підтверджується точка зору про ефективність психотерапії [1].

Однак критики мета-аналізу стверджують, що навіть така складна комбінація результатів, що представляє собою «мішанину» хороших і посередніх досліджень ефективності лікування різними методами, може вводити в оману. На думку критиків, ці дослідження не відповідають на більш важливе питання: які методи є найбільш ефективними при лікуванні певних хворих [1,9].

Складніше, на мій погляд, оцінити якісні зміни в житті пацієнта у цілому. Що власне і є вищим і складним завданням психотерапії. Тут найбільш тиражованим поняттям, звичайно ж, є «якість життя пацієнта».

Як приклад етапного зрізу - оцінки того, що відбувається у групі в процесі групової психотерапії можна рекомендувати «Опитувальник оцінки досвіду участі у групі», з дозволу автора перекладений і адаптований Хмельовської А.В. (2004) і часто використовуваний у нашій роботі при проведенні групової терапії.

Рисунок 2. Опитувальник оцінки досвіду участі в групі Gruppenerfahrungsbogen (GEB)

Більш високий рівень, а дехто з терапевтів вважає як кінцевий рівень оцінки - це оцінка змін якості життя пацієнта. Я не думаю що це найвищий рівень досягнень пацієнта. Більш того, він може мати фрагментарний характер. Наприклад, довіра терапевта і знаходження нових цілей життя і переоцінка того, що є у житті пацієнта можуть стати виражено позитивними факторами почуття задоволення, але з часом привести до глибокого розчарування. Як у житті, так і у діях психотерапевта. Навіть глибшого, ніж це було б, якби терапевт, не порушив патологічний гомеостаз пацієнта. Це можна класифікувати і як невдалу психотерапію і незавершену і неглибоку і т.д. але, тим не менш, як зрозумілий інструмент такої оцінки мабуть, можна використовувати на етапах психотерапії. З наших рекомендацій - це шкала QLS-Q і шкала, розроблена в нашому центрі і увійшла до методичних рекомендацій [4; 5]

Рекомендована нами «Шкала оцінки рівня якості життя» [13,14]:

Рисунок 3. «Шкала оцінки рівня якості життя»

Висновки

  1. Всі з вивчених видів і методів психотерапії демонструють очевидний вплив на пацієнтів на біологічному і соціально-психологічному рівні. Це вплив статистично значимий, клінічно ефективний і підтверджений на нейробіологічному рівні.
  2. Результати психотерапії, як правило, виявляються досить пролонгованими. Хоча деякі проблеми, наприклад, наркотична залежність, мають тенденцію виникати знову і знову, значна кількість з новоутворень, досягнутих під час психотерапії, зберігаються протягом тривалого періоду часу. Це пояснюється частково тим, що багато видів психотерапії спрямовані на створення постійно функціонуючих змін, а не виключно на зняття симптомів.
  3. Відмінності в ефективності тих чи інших форм психотерапії значно менш виражені, ніж можна було б очікувати: когнітивно-біхевіоральні техніки демонструють деяку перевагу над традиційними методами вербальної терапії стосовно до певних типів психічних розладів, але це не можна вважати закономірністю. Тривалість психотерапевтичного лікування також може бути досить нетривала для певного типу проблем, тоді як ряд проблем і розладів не піддається короткостроковій психотерапії.
  4. Незважаючи на те, що окремі психотерапевтичні напрямки зберігають своєрідність і властиву їм специфіку взаємодії з пацієнтом, багато психотерапевтів в даний час слідують еклектичному підходу. З одного боку, цей факт відображає природну реакцію на емпіричні дані і відкидає існуючу раніше установку на суворе дотримання правил і вимог певної школи. З іншого боку, це дозволяє максимально гнучко пристосовувати ту чи іншу техніку до запитів і потреб пацієнта, його особистісних особливостей і об'єктивним обставинам проведення психотерапії.
  5. Міжособистісні, соціальні і емоційні чинники, які є однаково значущими для всіх видів психотерапії, мабуть, виступають важливими детермінантами покращення станів пацієнтів. При цьому з усією очевидністю виявляється той факт, що допомагати людям справлятися з депресією, тривогою, почуттям неадекватності, внутрішніми конфліктами, допомагати їм будувати більш живі відносини з оточуючими і відкривати для себе нові напрямки в житті можна лише в контексті довірливих, теплих відносин. Подальші дослідження повинні фокусуватися не тільки на детермінантах відносин, загальних для всіх видів психотерапії, скільки на специфічному значенні конкретних інтеракцій між пацієнтом і терапевтом.
  6. І нарешті, необхідно мати на увазі, що за усередненими показниками поліпшення стану пацієнтів у результаті психотерапії ховаються досить істотні індивідуальні відмінності. Однією з детермінант цих відмінностей є особистість самого психотерапевта, ще однією - особистість пацієнта; цілком очевидно, що не всім можна допомогти і не всі психотерапевти ефективно працюють з будь-яким пацієнтом. З цього випливає, що є потреба в більш ретельному аналізі взаємозв'язку між процесом і результатом психотерапії, що ґрунтується не тільки на клінічних судженнях, але і на систематичному зборі емпіричних даних [2].
  7. Результати багатьох досліджень показують, що психоаналітична психотерапія найбільше придатна дня інтелектуальних, освічених, успішних в житті людей, симптоми яких мало виражені. Зовсім не дивно, що психотерапевти, які намагаються краще зрозуміти самих себе, віддають перевагу розкриваючим методам лікування і відмовляються від поведінкових. Також не дивно, що поведінкові психотерапевти, у яких виникли проблеми, зовсім не потребують поведінкової психотерапії, але їм необхідна допомога для більш ясного розуміння самих себе і своїх проблем; якщо проблеми проявилися, ці психотерапевти краще за інших здатні їх вирішити. Результати мета-аналізу свідчать про те, що більшості пацієнтам потрібна допомога в подоланні своїх проблем, а не у виявленні прихованих мотивів. Дослідження різних видів психотерапії показують, що ефективність поведінкових і системних методів вище. Однак, багато психотерапевтів вважають психодинамічні і гуманістичні методи більш придатними [10].

При всій складності оцінки ефективності психотерапії подальша розробка теоретичних і практичних аспектів цієї проблеми завжди буде вимагати врахування особливості природи, клініки і механізмів розвитку хвороби, застосованих методів лікування і тих цілей, які прагнуть реалізувати з їхньою допомогою [8].

Психотерапія є специфічною мультифакторною інтервенцією в житті пацієнта і тому тут неприйнятні прості вимірювання цієї складної діяльності. Проте стандартизувати таке поняття як "ефект" частково можливо.

Посилання

  1. Aleksandrov AO. Modern psychotherapy, lecture course. Saint Petersburg: Akademycheskyj proekt; 1997.
  2. Kalmykova K, Kahele H. Vyvchennja psyhoterapii' za kordonom: istorija, suchasnyj stan. Zhurnal Prakticheskoj Psihologii i Psihoanaliza. 2000;1. URL: https://psyjournal.ru/articles/izuchenie-psihoterapii-za-rubezhom-istoriya-sovremennoe-sostoyanie
  3. Karlsson H. How psychotherapy changes the brain: Understanding the mechanisms. Psychiatric Times. 28(8):21-23.
  4. Chaban OS, Haustova OO. Psyhosomatychna medycyna (aspekty diagnostyky ta likuvannja). Kyiv: Medknyga; 2004:62-65.
  5. Chaban OS, Haustova OO, Zhabenko OJu. Diagnostyka ta likuvannja psyhosomatychnyh rozladiv v zagal'nij medychnij praktyci (na prykladi metabolichnogo syndromu X). Kyiv: Metodychni rekomendacii'; 2009:29-40.
  6. Burlachuk LF. Slovnyk-dovidnyk z psyhodiagnostyky. Moscow-Saint Petersburg: Piter; 2007:226-227.
  7. Karvasars'kyj B. Psyhoterapevtychna encyklopedija. Saint Petersburg: Piter; 2006: 430-431.
  8. Karvasars'kyj B. Psyhoterapija. Saint Petersburg: Piter; 2000.
  9. Luborsky L, Singer В , Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes". Arch Gen Psychiatry. 1975;32(8):995-1008. doi:10.1001/archpsyc.1975.01760260059004
  10. Lauterbah V. Efektyvnist' psyhoterapii': kryterii' ta rezul'taty. Saint Petersburg: Psyhonevrologichnyj instytut imeni Behtereva VM; 1995: 28-41. URL: http://evolkov.net/practic.psychol/effect/Lauterbach.95.html
  11. Grаwе К, Donati R, Bernauer F. Psychоtherapie im Wandel: Vоn der Kоnfessiоn zur Profession. Göttingen: Hogrefe Verlag; 1994.
  12. Clinical Evidence: Concise Edition Issue 7. London: BMJ Books; 2002. URL: www.clinicalevidence.com
  13. Chaban O, Khaustova O, Bezsheyko V. New Quality of Life Scale in Ukraine: reliability and validity. Indian J Soc Psychiatry. 2016;32(4):473. URL: http://www.indjsp.org/temp/IndianJSocPsychiatry324422-56965_154925.pdf
  14. Chaban O, Khaustova O, Bezsheiko V. Reliability and validity of Chaban Quality of Life Scale. Viena: ECNP; 2016.