Анотація
Актуальність. У зв’язку з викликами сьогодення ПТСР є серйозною проблемою загальної і, особливо, військової психіатрії. Діагноз «ПТСР» є, в першу чергу, етіологічно обумовленим, але також значний вплив, як на розвиток, так і на клінічне оцінювання цього стану, мають такі «немедичні» чинники, як суспільні та сімейно-побутові.
Методи й матеріали. Матеріал дослідження – сучасні публікації, присвячені вивченню соціально-психологічних, сімейних та суспільно-громадських чинників, які відіграють роль у формуванні ПТСР та впливають на використання зазначеного діагнозу при огляді посткомбатантів. Метод дослідження – бібліографічно-аналітичний.
Результати. Згідно з даними північноамериканських авторів, кількість ветеранів, які отримали інвалідність у зв’язку з ПТСР, з 1999 р. по 2004 р. зросла на 79,5%, при тому, що інвалідність з приводу інших захворювань серед них зросла лише на 12,2%. Соціальна політика інвалідності заохочує ветеранів до отримання психіатричних діагнозів, в першу чергу – ПТСР. У суспільстві діагноз «ПТСР» часто використовується для виправдання кримінальної поведінки військовослужбовців та посткомбатантів. Ще одна проблема лежить в тому, що інша частина посткомбатантів, навпаки, приховують симптоми ПТСР, боячись побутової стигматизації «психічно хворого» та зіпсування своєї кар’єри. Крім громадських чинників, які впливають на використання діагнозу «ПТСР», важливими «немедичними» факторами є сімейні аспекти життя посткомбатантів. На розвиток ПТСР та його перехід у проланговану форму негативно впливає відсутність військовослужбовіців вдома більш шести місяців, неможливість дистанційного спілкування з близькими під час участі в бойових діях, відсутність сім’ї, а у одружених, як це не парадоксально, присутність у складі сім’ї дітей.
Висновки. Внаслідок впливу соціально-асоційованих чинників існують певні частини посткомбатантів, одна з яких схильна до симуляції або агравації симптомів ПТСР, а друга, навпаки, схильна до дисимуляції постстресової психопатологічної симптоматики. Серед сімейних чинників, які слід вважати в якості умовно-патогенних, особливу увагу треба приділяти відсутності можливості спілкування з близькими під час ведення бойових дій, відсутність їх вдома протягом більш шести місяців та присутність в родинах військовослужбовців дітей. Для вдосконалення якості діагностичної та реабілітаційної роботи необхідно найскоріше проведення науково- огрунтованої адаптації сучасних закордонних психологічних тестів, спрямованих на діагностику ПТСР та розробка специфічних вітчизняних методик.
Актуальність
З часів перших наукових досліджень психопатологічних наслідків участі у бойових діях медицина класифікувала такі особливі стани як «воєнний невроз», «бойовий шок», «бойова психічна травма», «розлад зони бойових дій», приділяючи особливу увагу то одним, то іншим, важливим, з точки зору тогочасного рівня знань, етіологічним факторам [1, 2, 3]. Сучасна психіатрія для відстрочених наслідків отримання екстремального психотравмуючого досвіду використовує термін «посттравматичний стресовий розлад» (ПТСР). У зв’язку з викликами сьогодення ПТСР є серйозною проблемою загальної і, особливо, військової психіатрії. Дані про поширеність ПТСР серед військовослужбовців та ветеранів війн широко розрізняються, але безперечним залишається той факт, що хоча сам діагноз «ПТСР» є, в першу чергу, етіологічно обумовленим, тобто пов’язаним з перебуванням в зоні ведення воєнних дій, але значний вплив як на розвиток постстресових психічних розладів, так і на клінічне оцінювання цих станів, мають також і «немедичні» чинники, як то суспільні та сімейно-побутові [4, 5]. Наслідки трагічних подій останніх п’яти років привернули увагу до цієї проблеми і науковців України.
Метою даної роботи було формування на грунті аналізу наукової літератури чіткого уявлення про суспільні та сімейні фактори, які впливають як на виникнення посттравматичного стресового розладу у посткомбатантів, так і на використання цього діагнозу лікарями-психіатрами при оцінюванні психічного стану даної групи пацієнтів.
Методи та матеріали
Матеріалом дослідження були сучасні публікації, присвячені вивченню соціально-психологічних, сімейних та суспільно-громадських чинників, які відіграють роль у формуванні ПТСР та впливають на використання зазначеного діагнозу при огляді посткомбатантів. Метод дослідження – бібліографічно-аналітичний.
Результати
ПТСР - це специфічний психіатричний розлад, який розвивається після безпосереднього або непрямого впливу надзвичайно стресової (травматичної) події або серії подій. Симптоми ПТСР включають в себе нав'язливі спогади, пов'язані з травматичною подією, стражданням у відповідь на пов'язані з травмою сигнали та уникнення цих сигналів, негативні зміни у пізнанні та настрої [6] і можуть бути згруповані у чотири кластери симптомів: вторгнення, уникнення, негативні зміни у відчуттях і настрої та зміни в збудженні та реактивності [7].
Разом з тим, крім таких специфічних класифікаційних категорій постстресової психічної патології, як ПТСР та гостра реакція на стрес, які включені і в МКХ-10, і в DSM-5, в науковій літературі, що присвячена вивченню наслідків впливу бойової травми на психіку людини, часто використовуються такі терміни, як «частковий ПТСР» («partial PTSD») ПТСР, а також «комплексний ПТСР» чи «складний ПТСР («complex PTSD»).
Термін «частковий ПТСР» (іноді: підпороговий ПТСР – «subthreshold PTSD», субклінічний ПТСР – «subclinical PTSD» чи пресиндромальний ПТСР – «subsyndromal PTSD») [8, 9, 10] використовується клініцистами для класифікацію стану пацієнтів, у яких мають місце клінічно значущі прояви посттравматичної реакції на екстремальну психотравмуючу ситуацію, але вони цілковито не відповідають діагностичним критеріям ПТСР. Цей термін був вперше висунутий у США в якості способу класифікації ветеранів В’єтнаму, які не відповідали критеріям DSM, але мали окремі характерні симптоми ПТСР [11]. Незважаючи на те, що даний термін був розроблений для класифікації психопатологічних наслідків впливу бойової травми, від дуже швидко і широко став використовуватись і для пацієнтів з «цивільною» постстресовою патологією [12, 13, 14, 15].
Термін «комплексний ПТСР» (КПТСР) [16, 17], який увійшов у МКХ-11 (розділ 6В41), використовується для класифікації пацієнтів, стан яких характеризується не тільки проявами ПТСР, але й додатковими симптомами порушень емоційної, когнітивної та поведінкової сфери, наявність яких не може бути пояснена жодною коморбідною патологією. Цей термін вперше був запропонований на початку 90-х років ХХ сторіччя J.L. Herman [18] як клінічний синдром після виснажливих травматичних, зазвичай довготривалих боїв. КПТСР призводить до серйозних порушень самоорганізації у формі афективної дисрегуляції, саморецепції з негативним самоусвідомленням та сприйняттям пенетраторів, викликаючи дисфункціональні відносини з іншими, що призводить до виникнення міжособистісних проблем [19, 20, 21].
Американська військова психіатрія з 1999 року для комбатантів використовує діагноз «Бойова та оперативна стресова реакція» («Combat and operational stress reaction» - COSR), яка в дійсності є військовим аналогом гострої реакції на стрес і відображає нормальну перехідну гостру реакцію на бойову травму в умовах ведення бойових дій [22].
В північноамериканській науковій літературі, присвяченій проблемам ПТСР серед військовослужбовців, зазначається, що сам діагноз «ПТСР» був вперше доданий до DSM у 1980 році внаслідок спроб надати допомогу численним ветеранам війни у В’єтнамі, які могли розраховувати на державну допомогу тільки у випадках значних тілесних ушкоджень, тобто розвиток клінічної концептуалізації ПТСР з самого початку знаходився під сильним впливом соціально-економічних та політичних чинників [23, 24, 25, 26,27, 28, 29].
Прихильники введення діагнозу ПТСР у США мали противоєнні погляди, фокусуючи увагу на психотравмуючому характері війни і намагаючись покращити допомогу безпосередньо військовим ветеранам, на відміну від «військової психіатрії», яка завжди захищала інтереси держави. Але результат для військових та взагалі суспільства був декілька іншим. Діагноз ПТСР в очах громадськості став «індульгенцією» для багатьох комбатантів, винних як у військових злочинах, так і в протиправних вчинках після повернення додому. Як відмічає у своїй статті відомий дослідник та громадський діяч, член Британського відділення Міжнародної мережі критичної психіатрії (CPN) Dr. Derek Summerfield: «ПТСР узаконив їх «жертовність», дав їм моральне позбавлення від відповідальності за злочини і гарантував їм пенсію по інвалідності тільки тому, що діагноз був засвідчений лікарями. Так після війн в Південній Африці і Боснії обвинувачені, які скоїли численні політично заангажовані вбивства, використовували в якості свого захисту діагноз ПТСР» [25].
Останнім часом з діагнозом «ПТСР» виникла ще одна проблема. Як повідомляють американські науковці, система охорони здоров’я та політика інвалідності заохочують ветеранів до отримання психіатричних діагнозів, а система медичного забезпечення армії США, в свою чергу, не змогла скористатися уроками військової психіатрії двадцятого сторіччя щодо особливостей соціальних очікувань та стимулів [26, 30, 31, 32, 33 34, 35, 68, 69].
Згідно з даними останніх років, серед американських ветеранів війн, які звертаються за психіатричною допомогою, до 94% мали пільги за інвалідністю у зв’язку з ПТСР [36], а кількість ветеранів, які отримали інвалідність у зв’язку з ПТСР, з 1999 р. по 2004 р. зросла на 79,5%, при тому, що інвалідність з приводу інших захворювань серед ветеранів зросла лише на 12,2% [37].
Деякі ветерани, які звертаються в медичні центри США за експертною оцінкою стану здоров’я у зв’язку з можливим встановленням інвалідності, свідомо агравують або симулюють свої психічні проблеми [32, 38, 39] чи навіть фальсифікують участь у бойових діях в цілому [30, 40, 41, 42, 43, 44]. Особливо яскраво ці факти висвітлені у дослідженні Т. Freeman і співавт. [34], які за допомогою експериментально психологічних методик що зазвичай використовуються судовою психіатрією для виявлення агравації (у т.ч. SIRS, SIMS та судовий тест Міллера), встановили, що 53% ветеранів, які зверталися за допомогою у зв’язку з ПТСР, насправді виявляли тільки магістральну психопатологічну симптоматику. Більш того, оцінювання цих пацієнтів з використанням напівструктурованого інтерв’ю CAPS, яке включене до DSM-IV, висвітлило абсолютну неадекватність використання цієї методики при проведенні експертних психіатричних оглядів, бо жодних перешкод до встановлення діагнозу ПТСР вона не виявила.
Ця проблема досить гостро стоїть у США і обговорюється в низці політичних агентств цієї держави [37, 36], за результатами яких на теперішній час для виявлення ветеранів, які шукають компенсації, але не мають психічних розладів, залучаються наукові фахівці, які проводять клінічні випробування [41, 44]. Так, відповідно до аналізу порушень у виплатах компенсацій ветеранам армії США, проведеному в 2004 р. Управлінням генеральної інспекції Департаменту по справам ветеранів, у 25% з 2100 розглянутих справ було виявлено невідповідність методів, які використовувались для перевірки повідомлень ветеранів про зв’язки зі стресовими подіями. При цьому ці 25% сумнівних висновків про ПТСР потягли виплати тільки у 2004 р. загальною сумою 860,2 млн. дол. США, а за тривалість життя цих ветеранів сумнівні виплати повинні були становити $ 19,8 мільярдів [37].
Польські дослідники вказують на іншу проблему, яка має місце у ветеранів війн в Іраку та Афганістані. Дані, які вони наводять у своїй публікації [45], свідчать про те, що з січні 2006 по червень 2012 років за допомогою в психіатричні клініки звернулося 260 польських військових ветеранів, з яких у 38,9 було діагностовано тривожні розлади, у 26,9% - розлади адаптації. При цьому автори вказують, що важливим фактором, через який ветерани часто не звертаються за допомогою до медичних установ, особливо до військових психіатричних закладів, є страх отримання «тавра психічно хворого» та негативних наслідків цієї стигми для їх подальшої військової кар’єри [46, 47, 48].
Безумовно, такі проблеми існують і в Україні, хоча її відверте наукове та соціально-політичне обговорення ще чекає свого часу.
Безперечно, крім вказаних вище суспільно-асоційованих факторів, які впливають на виставлення військовослужбовцям діагнозу ПТСР, а також традиційних етіологічних факторів (інтенсивність та тривалість боєзіткнень, попередній бойовий досвід, окремі особистісні особливості, нещасні випадки у дитинстві, обтяженість психіатричного сімейного анамнезу, рівень психологічного і фізичного здоров’я з попередніми відхиленнями в поведінковій сфері перед участю у бойових діях [49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 67]), в якості вкрай важливих факторів слід також розглядати рівень соціальної та морально-психологічної підтримки після їх повернення додому [57, 58, 59]. Такі післявоєнні чинники включають в себе індивідуальні обставини особистісного життя, побутові стресові фактори, рівень соціальної підтримки, а також загальний соціальний та політичний клімат в суспільстві.
За даними літератури соціальна підтримка завжди пов’язана з меншою вірогідністю виникнення ПТСР, як серед загальнодержавних вибірок, так і серед військовослужбовців [60, 61], бо високий рівень соціальної підтримки призводить до підсилення почуття особистісної значущості та безпеки, що зазвичай виступає в якості захисного фактору проти постстресової патології. В той самий час, ветерани, які після війн залишаються безробітними чи не мають родин, значно частіше мають симптоми ПТСР.
Складнощі у міжособистісному спілкуванні ветеранів, які страждають на ПТСР включають в себе і проблеми у взаємодіях з членами їх родин. Ruscio і співавт. [64] вказують, що діти ветеранів армії США, які воювали у В’єтнамі, в порівнянні з дітьми батьків, які не приймали участь у воєнних діях, в значно більшій мірі агресивні, мають більш низьку самооцінку, більш примітивні та бідні соціальні стосунки та проблеми у спілкуванні з матерями. ці діти сприймають сімейні стосунки як менш близькі та взагалі мають складнощі з їх оцінюванням. Існують також дані інших досліджень, які вказують на те, що діти військовослужбовців-ветеранів з діагнозом «ПТСР» мають більш похмурий погляд на навколишній світ та різноманітні негативні психологічні відчуття.
Згідно з даними Pospiszyl і співавт. [65], військовослужбовці, які повертаються з зони бойових дій, проходять психологічне обстеження з використанням опитувальника психічного здоров’я, заповнюючи який далеко не всі дають відверті відповіді. Разом з тим, оцінювання непрямих маркерів сімейного благополуччя, таких як значно більш часте вживання дітьми посткомбатантів психоактивних речовин та куріння тютюну, ніж це спостерігається в родинах батьків, які не приймали участі у бойових діях, вказують на руйнівні наслідки військового досвіду [66].
Особливо гостро сімейні проблеми встають в родинах військовослужбовців, які перебували у військових місіях більш шести місяців у початковому періоді після їх повернення, бо члени родини вже встигають перебудувати своє життя без батька, а його повернення, обтяжене психологічними змінами після участі у бойових діях. Жінки таких військовослужбовців часто вважають, що внаслідок постійного спілкування з травмованими чоловіками вони самі стають хворими на ПТСР.
Дуже цікаві дані наводять польські колеги. За результатами дослідження, проведеного у минулому році в Поморському медичному університеті в Щецині (Польща), протягом якого автори проаналізували результати обстежень польських вояків, які повернулися з військових місій, виявилося, що присутність в родинах дітей вкрай негативно впливало на психічний стан військових, значно підвищуючи рівень тривожності, тоді як фактором, який знижує рівень тривоги у комбатантів, автори вважають можливість під час знаходження в зоні бойових дій як можна частіше спілкуватися з членами родини [45].
Висновки
Виходячи з даних сучасної наукової літератури, яка присвячена вивченню «немедичних» чинників діагнозу ПТСР, існує дві, протилежних одна одній, проблеми: з одного боку певна частина посткомбатантів мотивована на виставлення даного діагнозу з метою подальшого отримання матеріальної компенсації та соціальних пільг, хоча насправді на психічний розлад вони не страждають; одночасно з цим існує і інша частина військовослужбовців, які, навпаки, маючи психічний розлад, приховують своє страждання заради продовження військової кар’єри.
Значний вплив на стан посткомбатантів має також сімейні фактори: в якості умовно-патогенних слід вважати відсутність можливості спілкування з близькими під час ведення бойових дій, відсутність їх вдома протягом більш шести місяців та присутність в родинах військовослужбовців дітей.
Таким чином, діагностичне оцінювання психічного стану військовослужбовців, які повернулися з зони бойових дій повинне проводитись з використанням широкого діапазону фокусованих експериментально-психологічних методик, які певною мірою можуть максимально нівелювати чи хоча б виявити симуляційні, аграваційні та дисимуляційні тенденції. Тут слід зауважити, що кількість діагностичних психологічних тестів, спрямованих на діагностику ПТСР, які б дійсно пройшли науково-сприйнятливу процедуру адаптації, в Україні на теперішній час вкрай обмежена.
Все це вказує на необхідність проведення найскорішої науково- обґрунтованої адаптації сучасних закордонних психологічних тестів, спрямованих на діагностику ПТСР та, що уявляється вкрай бажаним, розробку специфічних вітчизняних методик, які були б спроможні оцінити не тільки теперішній стан пацієнта, але й припустимі ступені ризику його погіршення, з урахуванням соціальних та сімейних складових його особистого життя.