Overweight and obesity are amongst most common problems of our time and have a significant negative impact on somatic health. Recently have been published several systematic reviews and meta-analysis that evaluated the effectiveness of various methods for overweight and obesity treatment. These studies are not yet included in the clinical guidelines, but might contain important results.
Надлишкова вага та ожиріння є одними із найбільш розповсюджених проблем сучасності та мають значний негативний вплив на соматичне здоров’я. Нещодавно було опубліковано ряд мета-аналітичних досліджень, які оцінювали ефективність різних методів корекції надлишкової ваги та ожиріння. Ці дослідження ще не увійшли у клінічні настанови, але несуть важливі результати.
Розповсюдженість надлишкової ваги та ожиріння зростає з кожним роком по всьому світу. Особливо актуальна ця проблема для розвинених країн з високим рівнем доходів, включаючи країни Північної Америки та Європи, хоча зростання розповсюдженості за останні 30 років спостерігається і в країнах з низьким та середнім рівнем доходів [
Згідно із результатами обсерваційних досліджень в 2013 році у країнах з високим рівнем доходів розповсюдженість ожиріння серед дітей та підлітків склала 23,8% серед хлопчиків та 22,6% серед дівчат. В цей час у країнах с середнім та низьким рівнем доходів розповсюдженість склала 12,9% та 13,4%. В цьому ж дослідженні серед дорослого населення за останні 30 років розповсюдженість надлишкової ваги та ожиріння зросла з 28,8% до 36,9% серед чоловіків та з 29,8% до 38,0% - жінок [
Щодо України, тут ситуація майже така сама як і в більшості країн з високим рівнем доходів (Норвегія, Франція, Нідерланди, Швеція тощо). У хлопчиків та молодих чоловіків (<20 років) розповсюдженість надлишкової ваги та ожиріння складає 10,6% та 7,3%, серед дівчат та молодих жінок (<20 років) – 20,1% та 6,5%. Для чоловіків розповсюдженість надлишкової ваги та ожиріння складає 59,1% та 14,6% відповідно, для жінок – 57,4% та 25,2% [
Діаграма наочно демонструє стрімке зростання розповсюдженості надлишкової ваги та ожиріння за останні роки, особливо серед розвинених країн.
Як відомо, надлишкова вага та ожиріння є одним із основних факторів ризику для розвитку багатьох захворювань (наприклад, діабету 2го типу, ішемічної хвороби серця тощо). За підрахунками ВООЗ у 2010 році надлишкова вага та ожиріння були причиною 3,4 млн. смертей по всьому світу, 4% від всіх втрачених років у житті (внаслідок передчасної смерті та втрати працездатності) [
Відповідно до аналізу Кокранівських систематичних оглядів, проведених за останні 12 років, можна зробити висновок, що на сьогоднішній день існує ціла низка методів для лікування надлишкової ваги та ожиріння. Умовно їх можна розділити на психологічні, модифікацію способу життя (дієта/фізичні вправи), фармакологічні та хірургічні. Причому перші два напрямки (психологічне та модифікація способу життя) в переважній більшості використовуються разом і, часто, не можна зрозуміти де закінчується один метод і починається інший.
Серед
Серед фармакологічних методів ефективнивність досліджувалась таких препаратів, як сібутрамін, фентермін, мазіндол, диетилпропіон, бензфетамін, фендіметразін, бензокаін рімонабант, ліраглутід, лоркасерин та орлістат. Із них найбільшу доказову базу мають орлістат (інгібує шлункові та панкреатичні ферменти), ліраглутід (від початку протидіабетичний) та рімонабант (антагоніст канабіноїдних рецепторів, препарат наразі відізваний через психіатричні побічні ефекти) [
22 червня було опубліковано оновлений Кокранівський систематичний огляд, присвячений проблемі лікування надлишкової ваги та ожиріння у підлітків. Всього в аналіз автори включили 44 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). Вік обстежених на початок лікування коливався в межах 12-17,5 років. Автори оцінювали ефективність
Загалом, при порівнянні всіх цих інтервенцій в порівнянні із контролем виявили, що протягом 6ти місяців втрата ваги в експериментальних групах була на 3,67кг більша, ніж в контрольних групах (аналіз 20 досліджень; p<0,00001; 1993 людей; помірна якість доказів). В
Іншими словами, якщо взяти людину зростом 170см та вагою 90кг, то після 6 місяців аеробних фізичних вправ (≥60 хв/день) і профілактики сидячої поведінки, слід очікувати втрати на 5,2 кг більше, ніж у людини, якій лікар просто давав поради щодо схуднення. Для дієти цей показник склав би тільки 1,79 кг. Слід також зазначити, що згідно із висновками дослідників, найбільш ефективними були програми, в яких були присутні інтервенції поведінкової терапії.
95% ДІ – 95% довірливий інтервал; в даному випадку розмір ефекту -1,18 означає, що в середньому за півроку лікування осіб, яким була призначена фізична активність та дієта, втрата індексу маси тіла становила на 1,18 кг/м2 більше, ніж у контролі.
Тип інтервенцій | К-ть досліджень | К-ть учасників | Статистичний метод | Розмір ефекту, (95% ДІ) |
---|---|---|---|---|
Мультидисциплінарний підхід | 22 | 2298 | різниця середніх (різниця середніх змін в ІМТ у порівнянні із контролем) | -1,18 (-1,75…-0,62)* |
Тільки фізична активність | 4 | 199 | -1,80 (-3,21…-0,40) | |
Тільки дієта | 3 | 277 | -0,62 (-1,29…0,06) |
Минулого липня також було опубліковано систематичний огляд та мета-аналіз досліджень по ефективності фармакологічних інтервенцій. В цьому випадку розглядали лише ожиріння у дорослих осіб. В загальний аналіз увійшли 28 РКД із загальною кількістю 29 тис. пацієнтів. Майже у всіх дослідженнях також використовували дієту із дефіцитом в 500-600 ккал/доба та фізичні вправи. Контрольна група була представлена пацієнтами, які приймали плацебо [
*ДІ – довірливий інтервал. Відносний ризик 2,69 в даному випадку означає, що в групі активної терапії ймовірність втратити 5% від маси тіла була в 2,69 рази вища, ніж у тих, хто приймав плацебо; різниця середніх -2,63 означає, що пацієнти, які приймали препарати, в середньому втрачали на 2,63 кг більше, ніж в групі плацебо.
Препарат | К-ть дослыджень | К-ть пацієнтів | К-ть пацієнтів в контрольній групі | Відносний ризик або різниця середніх (95% ДІ)* |
---|---|---|---|---|
Втрата ≥5% від маси тіла | ||||
Орлістат | 16 | 5315 | 4694 | 2,69 (2,36-3,07)* |
Лоркасерин | 3 | 3350 | 3288 | 3,09 (2,49-3,83) |
Налтрексон-бупропіон | 4 | 2044 | 1319 | 3,90 (2,91-5,22) |
Фентермін-топірамат | 2 | 1479 | 1477 | 9,10 (7,68-10,78) |
Ліраглутід | 3 | 2921 | 1503 | 5,09 (4,07-6,37) |
Втрата ваги у порівнянні із плацебо | ||||
Орлістат | 14 | 3391 | 2777 | -2,63* |
Лоркасерин | 3 | 3350 | 3288 | -3,25 |
Налтрексон-бупропіон | 2 | 1297 | 967 | -4,95 |
Фентермін-топірамат | 1 | 981 | 979 | -8,80 |
Ліраглутід | 3 | 2921 | 1503 | -5,24 |
В аналіз увійшли дослідження, в яких період спостереження за станом пацієнтів тривав 1 рік. За цей рік, як можна помітити із даних у
Що стосується
Згідно із аналізом в середньому за 1 рік після оперативного втручання пацієнти втрачали на 17 кг більше, ніж ті, які проходили нехірургічне лікування. На жаль, автори мета-аналізу не вказали, з якими саме методами вони проводили порівняння. Різниця між хірургічним та нехірургічним втручанням щодо втрати ваги була наддостовірною (р<0,0001) та зберігалась протягом як мінімум 3 років [
Єдиним мінусом попереднього дослідження є те, що автори не вказали методологію, за якою вони проводили аналіз, що може поставити під сумнів отримані результати. З іншого боку, В Кокранівському систематичному огляді, проведеному роком раніше [
Так яке ж місце повинен займати кожен із цих методів повинен займати у лікуванні надлишкової ваги та ожиріння? Чи можна просто при прийнятті клінічних рішень або написання клінічних рекомендацій спиратись на результати досліджень щодо ефективності та безпеки? Відповідь, напевно, буде ні.
Точніше, звичайно, їх треба враховувати, але слід також брати до уваги співвідношення ціна-ефективність. Спеціальні дослідження, які мають на мету оцінити цей показник, мають назву «cost-effectiveness analysis». Під цією назвою розуміють скільки грошей слід витратити на те, щоб досягти одного додаткового QALY («quality-adjusted life year» або, якщо спростити, – одного року життя з нормальним здоров’ям). На жаль, аналіз пошукового запиту до «Google Scholar» та «PubMed» за тегами «obesity», «cost», «effectiveness» не продемонстрував жодного дослідження, в якому би оцінювались всі перелічені вище методи одночасно. Однак окремі дослідження, варті згадки, все ж існують.
Так, в британському дослідженні під керівництвом A. Clegg прийшли до висновку, що у порівнянні із нехірургічними методами, хірургічні втручання дозволяють додати 20-40 QALYs при морбідному ожирінні. Кожен додатковий рік коштував в середньому 8500 фунтів (286 тис. грн) [
Однак, слід пам’ятати про те, що порівняння QALYs, отриманих в різних дослідженнях, слід проводити з обережністю, а також про те, що в різних країнах ціни на ці інтервенції можуть відрізнятись, особливо це стосується порівняння різних за рівнем доходів країн.
Отже, які висновки можна зробити, базуючись на цих даних? Перш за все, використання всіх нехірургічних методів не дозволяє швидко досягнути значних змін у ІМТ. Серед них перевагу мають програми, в яких використовується підвищення фізичної активності разом із поведінковими інтервенціями. Спеціальна дієта дозволяє покращити результат, але в значно меншій мірі ніж фізична активність та поведінкові техніки. Однією з головних переваг цих методів є найкраще співвідношення ціна-ефективність. Враховуючи це, ці методи можна рекомендувати використовувати у якості терапії першої лінії при надлишковій вазі та ожирінні 1-2го ступенів.
Фармакотерапія, на жаль, також не дозволяє швидких зміни у ІМТ. Так, у середньому за 1 рік спостереження препарати допомагали пацієнтам схуднути на 5кг, що при середньому зрості можна трансформувати у 1,5 ІМТ. Тобто, скажімо, пацієнту із ІМТ 33 кг/м2 треба буде приймати ці препарати протягом 3 років, щоби вийти за межі критеріїв для ожиріння 1го ступеню. Окрім того, якщо дивитись на незалежні дослідження, фармакотерапія має вкрай негативне співвідношення ціна-ефективність, та згідно із міжнародних критеріїв, терапія, яка дозволяє додати 1 рік здорового життя за більш ніж 50 тис дол., не має використовуватись взагалі, при наявності альтернатив.
Базуючи на результатах мета-аналізів, хірургічне лікування є одним із найбільш ефективних. Воно дозволяє швидко досягнути значного зменшення маси тіла. Слід додати ще й те, що воно має гарне співвідношення ціна-ефективність. Цей вид лікування є найкращим кандидатом для лікування морбідного ожиріння.
The author declare that no competing interests exist.