Психопатологічна структура хронічного болю: порівняльний аналіз первинного та вторинного хронічного болю (когортне дослідження)

Анотація

Актуальність. Незважаючи на стрімкий розвиток медицини, психічні розлади у пацієнтів із хронічним болем все ще залишаються одними з найбільш недіагностованих і водночас клінічно значущих станів. Вони не лише часто співіснують із хронічним болем, але й суттєво впливають на його перебіг, суб'єктивне сприйняття, функціональні наслідки, відповідь на лікування та ризик інвалідизації. У зв’язку з цим хронічний біль дедалі частіше розглядається як проблема, що знаходиться на перетині соматичної медицини та психіатрії, а психіатричний скринінг стає необхідним компонентом комплексного обстеження таких пацієнтів

Мета. Визначити особливості психопатологічної структури різних типів первинного та вторинного хронічного болю у пацієнтів амбулаторного профілю на симптоматичному, синдромальному та нозологічному рівнях, а також дослідити асоційовані з ними клінічні фактори.

Матеріали та методи. Обстежено 302 амбулаторних пацієнти віком 18–70 років із хронічним болем тривалістю понад три місяці. З урахуванням етіопатогенетичних механізмів болю та клініко-психопатологічних особливостей пацієнтів розподілили на п’ять груп: первинно психічний біль (ППБ1) – 64, первинний психофізіологічний біль (ППБ2) – 58, змішаний первинний психічний та психофізіологічний біль (ППБ3) – 60, вторинний змішаний біль (ВЗБ) – 58 і вторинний органічний біль (ВОБ) – 62 пацієнти. Клінічна верифікація непсихотичних психічних розладів проводилась в межах проактивного персоналізованого психіатричного супроводу та відповідно до МКХ-10 з урахуванням оновлених критеріїв за МКХ-11; тривожну та депресивну симптоматику оцінювали за шкалою HADS. Для аналізу міжгрупових відмінностей застосовували тест Фішера–Фрімена–Халтона з попарними порівняннями та корекцією Холма.

Результати. В загальній вибірці пацієнтів із хронічним болем у 148 (49,0%) діагностовано непсихотичні психічні розлади, а у 154 (51,0%) психопатологічні прояви донозологічного рівня були представлені психічними синдромами. Серед пацієнтів із психічними розладами у 13 (4,3%) верифікований одиночний епізод депресивного розладу, у 23 (7,6%) рекурентний депресивний розлад, у 40 (13,2%) змішаний депресивно-тривожний розлад, у 7 (2,3%) панічний розлад, у 38 (12,6%) генералізований тривожний розлад, у 29 (9,6%) посттравматичний стресовий розлад, у 15 (4,9%) розлад тілесного дистресу, у 11 (3,6%) розлад особистості. У групах ППБ1, ППБ3, ВЗБ переважали психічні розлади, тоді як в групах ППБ2, ВОБ – психопатологічні синдроми. У синдромальній структурі хронічного болю найчастіше виявляли тривожний – 43 (27,9%), астенічний – 31 (20,1%) і тривожно-депресивний – 28 (18,2%) синдроми. Для первинного психофізіологічного болю було характерне переважання синдромів тривожного спектра, а для вторинного органічного – астенічного, тривожного, астено-депресивного та інсомнічного синдромів. Психотравмуючий досвід дитинства та інсомнічні порушення були статистично значуще асоційовані з типом хронічного болю (р<0,001). Дитячий психотравмуючий досвід найчастіше реєстрували в пацієнтів з первинним психофізіологічним болем – 65,5% та змішаним первинним психічним та психофізіологічним болем – 65,0%, а інсомнічні порушення – при вторинному змішаному болю – 94,8%.

Висновки. Психопатологічна структура хронічного болю залежить від його етіопатогенетичного типу та має якісні відмінності на симптоматичному, синдромальному і нозологічному рівнях. Відсутність нозологічно верифікованого психічного розладу не виключає клінічно значущої психопатології у пацієнтів із хронічним болем. Багаторівнева проактивна психіатрична діагностика сприяє ефективному визначенню психопатологічного профілю та диференційованому плануванню психіатричного супроводу пацієнтів із хронічним болем.

Ключові слова: хронічний біль, первинний хронічний біль, вторинний хронічний біль, психопатологія, психічні розлади, психопатологічна структура, тривога, депресія.

Актуальність

Незважаючи на стрімкий розвиток медицини, психічні розлади у пацієнтів із хронічним болем все ще залишаються одними з найбільш недіагностованих і водночас клінічно значущих станів. У повсякденній практиці біль традиційно розглядається переважно як неврологічний, ревматологічний або інший соматичний симптом, тоді як психічні порушення нерідко залишаються поза межами систематичної оцінки. Водночас накопичені протягом останніх десятиліть докази свідчать, що психічні розлади не лише часто співіснують із хронічним болем, але й суттєво впливають на його перебіг, суб'єктивне сприйняття, функціональні наслідки, відповідь на лікування та ризик інвалідизації. У зв’язку з цим хронічний біль дедалі частіше розглядається як проблема, що знаходиться на перетині соматичної медицини та психіатрії, а психіатричний скринінг стає необхідним компонентом комплексного обстеження таких пацієнтів 1, 2, 3, 4, 5.

Важливою особливістю сучасного етапу розвитку медицини болю стало впровадження в МКХ-11 концепції хронічного первинного болю, яка принципово змінила уявлення про взаємозв’язок між болем та психічним здоров’ям. На відміну від вторинного хронічного болю, де больовий синдром тривалістю понад три місяці є проявом іншого захворювання, первинний хронічний біль визначається не лише наявністю болю, а й обов'язковою присутністю емоційного дистресу та/або порушенням повсякденного функціонування. Відповідно, психопатологічні прояви у частини пацієнтів є не лише супутніми станами до хронічного болю, але й можуть бути безпосередньо пов’язаними з формуванням та підтриманням больового досвіду 6, 7. Саме тому дедалі більше уваги приділяється не лише факту наявності психічних розладів при хронічному болю, а й вивченню їх структури, клінічних особливостей та ролі у формуванні різних фенотипів болю. Також стає очевидним, що пацієнти із хронічним болем не утворюють однорідну групу, а характеризуються суттєвою клінічною та психопатологічною неоднорідністю. Відповідно, однаковий рівень інтенсивності болю може поєднуватись з принципово різними психічними профілями, що має важливе значення для прогнозу та вибору терапевтичної стратегії 1, 8.

Депресивні розлади залишаються у центрі уваги сучасних досліджень, присвячених психопатологічним аспектам хронічного болю. За даними численних досліджень, депресивні розлади є одними із найпоширеніших психічних розладів у цій категорії хворих та асоціюється з вищою інтенсивністю болю, тривалішим перебігом захворювання, порушенням сну, зниженням фізичної активності та гіршими результатами лікування. Близько 65% пацієнтів із депресією мають больові симптоми, тоді як поширеність депресивних розладів серед осіб із хронічним болем коливається від 5 до 85% залежно від досліджуваної популяції. Важливо зазначити, що взаємозв’язок між депресією та болем має реципрокний (двонаправлений) характер: депресивні симптоми сприяють хронізації болю, тоді як тривалий больовий синдром підвищує ризик розвитку депресивних розладів 3, 9, 10.

Не менш значущими є тривожні розлади, які суттєво модифікують клінічний перебіг хронічного болю. За результатами дослідження Dugue RH, (2024) cеред пацієнтів із хронічним м’язово-скелетним болем панічні атаки зустрічались у – 44% пацієнтів, генералізований тривожний розлад у – 36%, соціальна фобія у – 30%, агорафобія – 29%, змішаний тривожно-депресивний розлад у – 33% пацієнтів 4. Тривожна симптоматика зазвичай пов’язана з підвищеною увагою до больових відчуттів, катастрофізацією симптомів, уникненням фізичної активності та погіршенням адаптації до захворювання. Наявність генералізованого тривожного розладу або панічного розладу асоціюється з більшою виразністю функціональних обмежень та нижчою ефективністю лікування навіть після усунення джерела болю 3, 11.

Крім того, психопатологічний профіль пацієнтів із хронічним болем не обмежується депресивними чи тривожними розладами, а охоплює ширший спектр психічних розладів, включаючи посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), розлади особистості, нейророзвиткові розлади, шизофренію, обсесивно-компульсивний розлад, біполярний розлад, та інші розлади, що підкреслює необхідність комплексної психіатричної оцінки та стратифікованого аналізу психічних розладів у пацієнтів із різними фенотипами хронічного болю [12, 13].

Особливу увагу привертає ПТСР, який останніми роками дедалі частіше цікавить дослідників хронічного болю. За даними різних авторів серед пацієнтів із хронічним болем на ПТСР страждає від 0,69% до 51% пацієнтів, найбільший відсоток спостерігається у ветеранів війни. Найчастіше ПТСР зустрічається в пацієнтів з розповсюдженим болем (фіброміалгією) та головними болями 3, 14. Крім того ПТСР характеризується складною взаємодією між психотравмуючим досвідом, дисрегуляцією гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової вісі, порушеннями сну та підвищеною чутливістю до тілесних сигналів. Наявність ПТСР асоціюється з більшою інтенсивністю болю, більшою кількістю больових локалізацій, підвищеним рівнем катастрофізації та менш сприятливими результатами лікування. Особливе значення ця проблема має для країн, що переживають військові конфлікти, де поширеність травматичних подій серед пацієнтів із хронічним болем є значно вищою за середньопопуляційну 14, 15.

У структурі психопатології хронічного болю особливе місце займають соматоформні розлади (розлад тілесного дистресу за МКХ-11). Пацієнти з вираженим тілесним дистресом демонструють підвищену фіксацію на симптомах, частіше звертаються за медичною допомогою та характеризуються вищим рівнем функціональної дезадаптації. Саме тому ці розлади розглядаються як один із ключових об’єктів сучасної психосоматичної медицини 16, 17, 18.

Менш дослідженим, але клінічно важливим напрямом є вивчення розладів особистості у пацієнтів із хронічним болем. Серед пацієнтів із хронічним болем від 1% до 28 % пацієнтів страждають на розлади особистості. Особистісні особливості можуть впливати на характер думок, формування больової поведінки, прихильність до лікування та рівень соціального функціонування. Зокрема, підвищений рівень невротизму асоціюється з більшою чутливістю до болю, вищим рівнем пов'язаної з болем інвалідизації, нижчою якістю життя, переважанням пасивних стратегій подолання та більш вираженим больовим дистресом 3. Загалом певні особистісні риси асоціюються з вищим рівнем психоемоційного дистресу, більшою частотою звернень по медичну допомогу та менш сприятливими результатами лікування 16, 17.

Незважаючи на значний обсяг досліджень, більшість із них аналізує психічні порушення при хронічному болю переважно як окремі коморбідні психічні розлади або оцінює лише вираженість тривожної чи депресивної симптоматики за допомогою психометричних шкал. Значно менше уваги приділяється комплексному аналізу психопатології на різних рівнях її клінічної організації – від окремих психічних симптомів і психопатологічних синдромів до нозологічно верифікованих психічних розладів. Недостатньо дослідженими також залишаються особливості такої психопатологічної структури при різних етіопатогенетичних типах хронічного болю, зокрема у пацієнтів із первинним та вторинним хронічним болем.

У зв'язку з цим особливий інтерес становить багаторівневий стратифікований аналіз психопатології у пацієнтів із різними типами хронічного болю, що передбачає оцінку психічних симптомів, психопатологічних синдромів і психічних розладів. Такий підхід дозволяє не лише деталізувати психічний профіль пацієнтів, а й перейти від опису окремої психічної коморбідності до вивчення психопатологічної структури хронічного болю. Це створює підґрунтя для вдосконалення психопатологічного скринінгу, раннього виявлення груп ризику, персоналізації лікування та впровадження за необхідності психіатричного супроводу пацієнтів із хронічним больовим синдромом.

Мета

Визначити особливості психопатологічної структури різних типів первинного та вторинного хронічного болю у пацієнтів амбулаторного профілю на симптоматичному, синдромальному та нозологічному рівнях, а також дослідити асоційовані з ними клінічні фактори.

Матеріали та методи

У межах дослідження було проведено скринінг 340 амбулаторних пацієнтів із хронічними больовими розладами та синдромами тривалістю понад три місяці, які перебували на лікуванні у відділенні реабілітації Університетської клініки НМУ імені О.О. Богомольця та на кафедрі медичної психології, психосоматичної медицини і психотерапії НМУ імені О.О. Богомольця. У дослідження були включені пацієнти, які відповідали визначеним критеріям включення та не відповідали критеріям виключення.

Критерії включення: дорослі амбулаторні пацієнти віком 18–70 років; наявність хронічного болю тривалістю понад три місяці, включно з первинними, вторинними та змішаними типами; здатність до проходження повного клініко-психометричного обстеження; надання письмової інформованої згоди.

Критерії виключення: актуальні психічні розлади психотичного регістру; виражені когнітивні порушення або активна суїцидальну поведінка; тяжкі декомпенсовані соматичні стани; опіоїдна залежність або неконтрольоване вживання інших психоактивних речовин; виражені сенсорні порушення чи наявність медичних пристроїв (кардіостимулятори, нейростимулятори); відмова від участі або вибуття з дослідження до завершення основного періоду спостереження; встановлена, підозрювана або запланована вагітність або період лактації; заплановані хірургічні втручання під час скринінгу; важка або повна втрата працездатності.

Клінічні спостереження та результати комплексного обстеження пацієнтів із хронічним болем виявили неоднорідність досліджуваної когорти. Стратифікацію здійснювали з урахуванням провідних причин виникнення болю відповідно до концепції первинного та вторинного хронічного болю за МКХ-11, домінуючих етіопатогенетичних механізмів, а також клініко-психопатологічних особливостей психічних розладів згідно з критеріями МКХ-10. До остаточного аналізу було включено 302 пацієнти, які завершили дослідження. В рамках дослідження усі пацієнти були розподілені на п'ять груп:

Група ППБ1 (первинний психічний біль) – 64 пацієнти з больовими симптомами у структурі непсихотичних психічних розладів.

Група ППБ2 (первинний психофізіологічний біль) – 58 пацієнтів із первинним хронічним болем без психічних розладів

Група ППБ3 (змішаний первинний психічний та психофізіологічний біль) – 60 пацієнтів із поєднанням непсихотичних психічних розладів з первинним хронічним болем.

Група ВЗБ (вторинний змішаний біль) – 58 пацієнтів із вторинними больовими розладами та супутніми непсихотичними психічними розладами та синдромами.

Група ВОБ (вторинний органічний біль) – 62 пацієнти з вторинними больовими розладами без психічних розладів.

Обстеження проводили в парадигмі біопсихосоціальної медицини з застосуванням проактивного психіатричного підходу. Діагностику вторинних хронічних больових розладів здійснювали лікарі відповідних спеціальностей (неврологи, ревматологи, гастроентерологи, кардіологи та інші). Діагнози первинних хронічних больових розладів та синдромів встановлювали після виключення вторинних причин болю на підставі клінічного обстеження, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Усі учасники заповнили карту обстеження пацієнта з хронічним болем, що включала: соціально-демографічні та клінічні характеристики болю.

Діагностика первинних і коморбідних непсихотичних психічних розладів проводилась відповідно до критеріїв МКХ-10 з подальшим узгодженням діагностичних категорій із класифікацією МКХ-11. Серед верифікованих непсихотичних психічних розладів були наступні: депресивний епізод – F32 (32.0-32.2)(одиночний депресивний епізод – 6А70), рекурентний депресивний розлад – F33 (33.0-33.2) (рекурентний депресивний розлад – 6А71), змішаний тривожно-депресивний розлад – F41.2 (змішаний депресивно-тривожний розлад – 6А73), генералізований тривожний розлад – F41.1 (генералізований тривожний розлад – 6В00), панічний розлад – F41.0 (панічний розлад – 6В01), посттравматичний стресовий розлад – F43.1 (посттравматичний стресовий розлад – 6В40), соматоформні розлади F45.0 – F45.4 (розлад тілесного дистресу – 6С20) та розлади особистості – F60.3, F60.4, F60.6, F60.9 (розлад особистості – 6D10). Верифіковані інсомнічні порушення були частиною психопатологічної симптоматики в межах психічних розладів або окремих психічних синдромів. Нозологічно окреслених розладів сну не виявлено. Домінуюча інсомнічна симптоматика, яка не досягала клінічного рівня тяжкості, була включена в симптомокомплекс інсомнічного синдрому.

Для оцінки виразності тривожної та депресивної симптоматики застосовували Госпітальну шкалу тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Опитувальник включає 14 запитань, розподілених на дві підшкали: тривоги (HADS-A) та депресії (HADS-D). Кожен пункт оцінюється за чотирибальною шкалою (від 0 до 3 балів), що забезпечує сумарний результат у межах від 0 до 21 бала для кожної підшкали. Інтерпретацію результатів здійснювали відповідно до загальноприйнятих порогових значень: 0–7 балів – норма, 8–10 балів – субклінічно виражена тривога або депресія, ≥11 балів – клінічно виражена тривога або депресія [19].

Окремі психопатологічні симптоми були об’єднані в синдромальні комплекси.

Статистичний аналіз проведено у середовищі розробки RStudio (ver. 2025.05.1+513) (Posit Software PBC). Тест Фішера-Фрімена-Халтона (Fisher-Freeman-Halton) застосовано для виявлення міжгрупових відмінностей між пацієнтами за типом болю (первинний, вторинний, змішаний) та за клінічними факторами (наявністю психотравматичного досвіду у дитинстві, порушень сну, ЧМТ, вживання алкоголю/тютюну). У разі виявлення статистично значущих відмінностей у тесті далі виконували пост-хок попарні порівняння, а отримані p-значення (padj-значення) коригували методом Холма (Holm) для уникнення помилки першого роду.

Дослідження схвалене Комісією з питань біоетичної експертизи та етики наукових досліджень та біоетики медичного Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Міністерства охорони здоров’я України (витяг з протоколу № 197 від 22 вересня 2025 р.).

Результати

Обстежено 302 пацієнти із хронічним болем, у 148 з яких були діагностовані непсихотичні психічні розлади, а у 154 – психічні синдроми. У категорії пацієнтів з непсихотичними психічними розладами в 120 діагностовано один психічний розлад, а у інших 28 – два розлади, де другим супутнім психічним розладом був ПТСР. Таким чином у 148 пацієнтів із хронічним болем було діагностовано 176 непсихотичних психічних розладів. А саме: в групі ППБ1 – 64 психічні розлади та 8 супутніх ПТСР, в групі ППБ2 – тільки психічні синдроми, в групі ППБ3 – 60 психічних розладів і 20 супутніх ПТСР, в групі ВЗБ – 24 психічні розлади і 34 психічні синдроми, в групі ВОБ – тільки психічні синдроми.

В загальній вибірці пацієнтів з хронічним болем діагностовано наступні психічні розлади: у 13 (4,3%) одиночний епізод депресивного розладу, у 23 (7,6%) рекурентний депресивний розлад, у 40 (13,2%) змішаний депресивно-тривожний розлад, у 7 (2,3%) панічний розлад, у 38 (12,6%) генералізований тривожний розлад; у 29 (9,6%) пацієнтів ПТСР; у 15 (4,9%) пацієнтів розлад тілесного дистресу; у 11 (3,6%) пацієнтів розлад особистості (табл. 1) [5].

Table 1. Розподіл пацієнтів за різними типами хронічного болю та психічними розладами * У 28 пацієнтів діагностовано два розлади

Діагнози психічних розладів	ППБ1 (n=64) Абс. (%)	ППБ 3 (n=60) Абс. (%)	ВЗБ (n=58) Абс. (%)	Всього	Частота в структурі розладів (n=148; %)	Частота в пацієнтів з хронічним болем (n=302; %)
Одиночний епізод депресивного розладу (n=13; 4,3%)	3 (1)	4 (1,3)	6 (2)	13	8,8	4,3
Рекурентний депресивний розлад (n=23; 7,6%)	8 (2,6)	14 (4,6)	4 (1,3)	23	15,5	7,6
Депресивно-тривожний розлад (n=40; 13,2%)	14 (4,6)	17 (5,6)	9 (2,9)	40	27,0	13,2
Генералізований тривожний розлад (n=38;12,6%)	21 (6,9)	10 (3,3)	7 (2,3)	38	25,7	12,6
Панічний розлад (n=7; 2,3%)	2 (0,7)	4 (1,3)	1 (0,3)	7	4,7	2,3
Розлад тілесного дистресу (n=15; 4,9%)	13 (4,3)	2 (0,7)	-	15	10,1	4,9
Розлад особистості (n=11; 3,6%)	2 (0,7)	9 (2,9)	-	11	7,4	3,6
ПТСР (n=29; 9,6%)	8 (2,7)	20 (6,6)	1 (0,3)	29	19,6	9,6
Всього розладів	33 (10,9)	37 (12,2)	13 (4,3)	176	100*	58,3

У загальній вибірці пацієнтів із хронічним болем у 154 (51,0%) осіб було виявлено один із дев’яти психічних синдромів. Структура виявлених психічних синдромів у пацієнтів із хронічним болем представлена на рисунку 1.

Figure 1. Структура психічних синдромів у пацієнтів з хронічним болем, (n=154)

В групі ППБ2 було діагностовано 58 психічних синдромів, в групі ВЗБ – 34, в групі ВОБ – 62. Структура виявлених психічних синдромів в групах пацієнтів з різними типами хронічного болю представлена в таблиці 2.

Table 2. Розподіл пацієнтів за різними типами хронічного болю та психічними синдромами

Психічний синдром	ППБ2 (n=58)	ВЗБ (n=58)	ВОБ (n=62)	Всього	Частота в структурі психічнихсиндромів (n=154; %)	Частота в пацієнтів з хронічнимболем (n=302; %)
Астенічний	6	0	25	31	20,1	10,2
Депресивний	7	0	0	7	4,5	2,3
Астено-депресивний	2	1	9	12	7,8	3,9
Тривожний	11	13	19	43	27,9	14,2
Тривожно-депресивний	14	14	0	28	18,2	9,3
Тривожно-дисфорічний	10	2	0	12	7,8	3,9
Тривожно-іпохондричний	8	3	0	11	7,1	3,6
Тривожно-фобічний	0	1	0	1	0,6	0,3
Інсомнічний	0	0	9	9	5,8	3
Всього	58	34	62	154	100	100

За шкалою тривоги та депресії HADS тривожна та депресивна симптоматика, яка визначала окремі психічні синдроми в групах ППБ2, ВЗБ, ВОБ була представлена наступним чином:

У групі ППБ2 – 35 пацієнтів мали субклінічно або клінічно виражену тривожну симптоматику, 27 пацієнтів – депресивну симптоматику, в тому числі у 16 випадках пацієнти мали змішану тривожно-депресивну симптоматику.

У групі ВЗБ – у 34 пацієнтів був визначений синдромальний психічний комплекс і у всіх цих випадках рівень тривожної симптоматики був субклінічно або клінічно вираженим, в тому числі 19 пацієнтів мали субклінічно або клінічно виражену депресивну симптоматику.

У групі ВОБ – 28 пацієнтів мали субклінічно виражену тривожну симптоматику (з них 7 мали змішану тривожно-депресивну симптоматику) і ще 2 пацієнти мали субклінічно виражену депресивну симптоматику. Клінічні рівні тривожної або депресивної симптоматики не виявлені. Ще в 32 пацієнтів рівень тривожної та депресивної симптоматики за шкалою HADS оцінено як нормативний, але серед них 23 пацієнти мали астенічний синдром і 9 інсомнічний синдром.

З метою поглибленого вивчення клініко-психопатологічних профілів пацієнтів з хронічним болем було проаналізовано окремі клінічні фактори, які, за даними сучасної літератури, можуть бути пов'язані з формуванням або модифікацією як психічних порушень, так і хронічного болю. До них належали: дитячий психотравмуючий досвід, інсомнічні порушення, черепно-мозкова травма та вживання алкоголю/тютюнопаління (табл. 3).

Table 3. Клінічні характеристики, асоційовані з психопатологічною структурою хронічного болю p – p-значення

Клінічна характеристика	Всього (n=302)	ППБ1 (n=64)	ППБ 2 (n=58)	ППБ 3 (n=60)	ВЗБ (n=58)	ВОБ (n=62)	p
Наявність ЧМТ	29 (9,6%)	2 (3,1%)	8 (13,8%)	4 (6,7%)	6 (10,3%)	9 (14,5%)	0,13
Наявність психотравмуючого досвіду в дитинстві	127 (42,0%)	14 (21,9%)	38 (65,5%)	39 (65,0%)	12 (20,7%)	24 (38,7%)	<0,001
Наявність інсомнічнихпорушень	216 (71,5%)	48 (75,0%)	41 (70,7%)	48 (80,0%)	55 (94,8%)	24 (38,7%)	<0,001
Вживання алкоголю/тютюну	156 (51,6%)	35 (54,7%)	44 (75,9%)	29 (48,3%)	25 (43,1%)	23 (37,1%)	<0,001

Психотравмуючий досвід в дитинстві

Пацієнти групи ППБ2 та групи ППБ3 відрізнялись достовірно вищою частотою наявності психотравмуючого досвіду в дитинстві порівняно з пацієнтами груп ППБ1 (для ППБ1 р<0,001), ВЗБ (для ВЗБ р<0,001) або ВОБ (для ВОБ р≈0,02). Пацієнти зазначених останніх трьох типів болю істотно не відрізнялись за наявністю фактору психотравмуючого досвіду в дитинстві. Тобто патофізіологія первинного хронічного болю гіпотетично може мати зв’язок з наявністю психотравмуючого досвіду в дитинстві, зокрема при порівнянні з іншими типами хронічного болю.

Інсомнічні порушення

Результати статистичного аналізу (p<0,001) виявили статистично значущі відмінності в поширеності інсомнічних порушень між п'ятьма групами пацієнтів, що вказує на асоціацію між типом хронічного болю та ймовірністю розвитку інсомнічних порушень. Далі були проведені попарні точні тести Фішера, щоб визначити, які конкретні групи (типи болю) відрізняються частотою виникнення порушень сну. Перші три групи первинного болю ППБ1, ППБ2 і ППБ3, мали близьку частоту порушень сну, без достовірної відмінності між ними (p≈1,0). Пари порівнянь, що включають вторинний змішаний біль, показали значні відмінності щодо основних підтипів первинного болю (для ППБ1 р=0,013; для ППБ2 р=0,005). Це вказує на те, що вторинний змішаний біль має вищий зв’язок з поширеністю порушень сну, ніж основні підтипи первинного болю. Первинний змішаний і вторинний змішаний біль не відрізнялись за ймовірністю розвитку порушень сну ( для ВЗБ p≈0,09). Група вторинного органічного болю (ВОБ) показала дуже значні контрасти з усіма іншими групами (для ППБ1 р<0,001; для ППБ2 р=0,003; для ППБ3 р<0,001; для ВЗБ р<0,001).

Пацієнти з вторинним органічним болем мають значно нижчу поширеність порушень сну, порівняно з усіма іншими типами болю. Первинний змішаний і вторинний змішаний біль характеризуються однаково високими частотами виникнення порушень сну. Найбільший контраст впливу типу болю на сон виявлено у порівнянні вторинного змішаного проти вторинного органічного типу болю, що відображає значущість впливу супутніх непсихотичних психічних розладів на виникнення порушень сну.

Вживання алкоголю/тютюнопаління

Попарні точні тести Фішера з корекцією Холма показали, що пацієнти із первинним психофізіологічним болем (ППБ2) суттєво відрізнялись від змішаного (для ППБ3 р≈0,02), вторинного змішаного (для ВЗБ p≈0,005) і вторинного органічного (для ВОБ p<0,001) болю тим, що частіше вживають алкоголь/тютюн. Зазначені три типи не досягали статистичної значущості в аналізі частот (р=1). Пацієнти з первинно-психічним болем (ППБ1) істотно не відрізнялись від будь-якої іншої групи споживанням алкоголю/тютюну. Результати вказують на те, що етіологія болю може впливати на моделі прийняття шкідливих звичок, а саме при психофізіологічному болю.

Наявність ЧМТ

Різниці частоти наявності ЧМТ у пацієнтів з різними типами хронічного болю до попарного застосування тесту Фішера не виявлено (р=0,13). Попарні порівняння показали, що пацієнти груп ППБ2 (р=0,04 але кореговане р=0,41) і ВОБ (р=0,02 але кореговане р=0,28) частіше мали ЧМТ порівняно з хворими ППБ1. Корекція за методом Холма для багаторазових порівнянь зменшила цей ефект до статистично незначущого. Тобто в цілому наявність ЧМТ не пов’язана з виникненням будь-якого з досліджуваних типів болю.

Обговорення результатів

Проведене дослідження підтвердило, що психопатологія є невід'ємною складовою клінічної картини хронічного болю, однак її структура істотно відрізняється залежно від етіопатогенетичного типу хронічного болю. На відміну від більшості попередніх досліджень, у яких психічні порушення аналізувались переважно як окремі коморбідні психічні розлади або оцінювались лише за допомогою психометричних шкал, у даній роботі психопатологію було досліджено на трьох рівнях – симптоматичному, синдромальному та нозологічному. Такий підхід дозволив продемонструвати, що різні типи хронічного болю характеризуються не лише різною частотою психічних розладів, але й принципово відмінною психопатологічною структурою.

Отримані результати узгоджуються із сучасною концепцією МКХ-11, відповідно до якої первинний хронічний біль є самостійною клінічною категорією, що поєднує больовий синдром із клінічно значущим емоційним дистресом та порушенням функціонування [3, 6, 7]. Виявлена висока поширеність психічних розладів у групах первинного психічного (ППБ1) і змішаного первинного психічного та психофізіологічнного болю (ППБ3) свідчить, що психопатологія у цих пацієнтів є не випадковою коморбідністю, а одним із ключових компонентів клінічного фенотипу первинного болю. Натомість у групі вторинного органічного болю (ВОБ) психічні розлади не були діагностовані, але між тим, в пацієнтів цієї групи переважали окремі психопатологічні синдроми й субклінічні симптоми, що може відображати переважно реактивний характер психоемоційних змін викликаних хронічним болем.

Особливу увагу привертає встановлена неоднорідність синдромальної структури хронічного болю. Для пацієнтів із первинним психофізіологічним болем (ППБ2) було характерним домінування синдромів тривожного спектра (тривожного, тривожно-депресивного, тривожно-дисфоричного та тривожно-іпохондричного), тоді як у пацієнтів із вторинним органічним болем (ВОБ) переважали астенічний синдром, а також частіше спостерігались тривожний, астено-депресивний та інсомнічний психопатологічні синдроми, пов'язані із хронічним болем та соматичним виснаженням. Це свідчить, що навіть за відсутності психічного розладу пацієнти можуть мати клінічно окреслені психопатологічні синдроми, які не досягають нозологічного рівня, але потенційно впливають на перебіг болю, адаптацію та результати лікування.

Таким чином, синдромальний аналіз може бути важливим доповненням до традиційної психіатричної діагностики у пацієнтів із хронічним болем, що відповідає сучасній тенденції переходу від оцінки окремих психіатричних діагнозів до більш комплексного психопатологічного фенотипування пацієнтів із хронічним болем [5, 11, 12,].

Важливим результатом дослідження стало також виявлення різної поширеності клінічних факторів, асоційованих із психопатологічним профілем пацієнтів. Зокрема, у групах первинного психофізіологічного (ППБ2) та змішаного первинного психічного та психофізіологічного болю (ППБ3) значно частіше реєструвався психотравмуючий досвід дитинства. У систематичному огляді Bussières A. та співавтори (2023) виявлено стійкий, у тому числі «дозозалежний», зв’язок між негативним досвідом в дитинстві і ризиком формування хронічного болю в дорослому віці [20]. Крім того, нейровізуалізаційні дослідження демонструють, що негативний досвід в дитинстві асоціюється з функціональними та структурними змінами в головному мозку у пацієнтів із хронічним болем і великим депресивним розладом, в порівнянні з особами, які не мають такого досвіду [21].

Інсомнічні порушення були більш характерними для змішаних форм хронічного болю, що узгоджується з результатами метааналітичних оглядів інших дослідників, які наголошують на двонаправленому зв’язку між болем і порушеннями сну, та вказують на важливу роль механізмів стресу, зокрема активації гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової вісі, запальних процесів, а також порушень нейромедіаторного та нейроендокринного гомеостазу у його підтриманні [22, 23]. Вища частота порушень сну у групах зі змішаним болем може відображати взаємне потенціювання больового синдрому та психопатологічних проявів. Водночас наявні докази свідчать, що порушення сну можуть бути не лише наслідком болю, а й самостійним фактором його виникнення та підтримання. Одним з таких прикладів, є результат метааналітичного дослідження, в якому продемонстровано, що базове порушення сну може асоціюватись з підвищеним ризиком подальшого розвитку хронічного м’язово-скелетного болю [24, 25].

Водночас відсутність достовірних міжгрупових відмінностей щодо перенесеної черепно-мозкової травми може свідчити про те, що цей фактор не має самостійного визначального значення для формування досліджуваних типів хронічного болю. Так само встановлений міжгруповий розподіл вживання алкоголю та тютюну слід інтерпретувати як поведінкову характеристику, а не як доказ причинного впливу цих факторів на формування певного хронічного болю.

Практичне значення отриманих результатів полягає в тому, що вони підтверджують доцільність поетапної психіатричної оцінки пацієнтів із хронічним болем від симптому до можливого розладу. Поєднання психометричного скринінгу, клініко-синдромального аналізу та нозологічної верифікації психічних розладів дозволяє точніше охарактеризувати психопатологічний профіль пацієнта, своєчасно виявити клінічно значущі психічні порушення та обґрунтувати диференційований підхід до лікування. Така багаторівнева модель оцінки може стати основою для персоналізованого психіатричного супроводу пацієнтів із різними типами хронічного болю.

Висновки

Психопатологічна структура хронічного болю характеризується неоднорідністю, що проявляється відмінностями на симптоматичному, синдромальному та нозологічному рівнях, та залежить від його етіопатогенетичного типу. Непсихотичні психічні розлади були діагностовані у 148 (49,0%) пацієнтів із хронічним болем, тоді як у 154 (51,0%) психопатологічні прояви були представлені психічними синдромами, які не досягли рівня нозологічно окреслених психічних розладів.

Психопатологічний профіль різних типів хронічного болю має якісні відмінності. Для первинного психічного болю (ППБ1), змішаного первинного психічного та психофізіологічного (ППБ3) і вторинного змішаного болю (ВЗБ) характерним було переважання нозологічно верифікованих психічних розладів, тоді як при первинному психофізіологічному (ППБ2) та вторинному органічному болю (ВОБ) психопатологічні прояви переважно були представлені психічними синдромами та субклінічно вираженою тривожно-депресивною симптоматикою. Відповідно, відсутність нозологічно верифікованого психічного розладу у пацієнтів з хронічним болем не виключає клінічно значущої психопатології.

Психотравмуючий досвід дитинства та інсомнічні порушення були достовірно асоційовані з різними типами хронічного болю, що свідчить про їх можливу роль у формуванні психопатологічного профілю пацієнтів із хронічним болем, та доцільність їх урахування при комплексному психіатричному обстеженні.

Багаторівнева проактивна психіатрична оцінка – від психічних симптомів і психопатологічних синдромів до нозологічно верифікованих психічних розладів – дозволяє точніше визначити психопатологічний профіль пацієнтів із хронічним болем та обґрунтовує диференційований підхід до їх психіатричного супроводу.