Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2017-07-31

Стандарти по прийому антибіотиків потребують оновлення

Редакція журналу
antibiotics treatment standard course resistance антибіотики лікування стандартний курс резистентність

Анотація

Згідно із аналізом, опублікованим в авторитетному медичному журналі «BMJ», тривалість прийому антибіотиків при багатьох інфекціях слід зменшити у 2 рази, так як це не впливає ні на ефективність, ні на антибіотикорезистентність.

Актуальність

Антибіотики є вкрай важливими та ефективними медичними засобами, використання яких спасає надзвичайно велику кількість життів по всіх країнах світу. Однак, вже декілька десятиліть людство турбує проблема антибіотикорезистетності, яка розвивається у багатьох штамах бактерій при широкому використанні цих ліків. Це призвело до появи важливих принципів антибіотикотерапії – використання тільки коли необхідно та зниження їх надлишкового призначення.

Глобальний план дій ВООЗ щодо антибіотикорезистентності, який був прийнятий у 2015 році, включає наступні пункти [1]:

  • Підвищення усвідомлення і розуміння антибактеріальної резистентності через ефективне спілкування, освіту та тренінги.
  • Посилення бази знань та доказової бази за рахунок спостереження та досліджень.
  • Зниження випадків виникнення інфекцій через ефективну санітарію, гігієну та превентивні обмірювальні заходи.
  • Оптимізацію використання антимікробних препаратів у людей та тварин (у контексті уникнення надмірного використання).
  • Покращення фінансування у розробці нових препаратів, діагностичних методів, вакцин та інших інтервенцій.

Окрім цього, часто можна почути від фахівців та вчених пораду завжди доводити курс прийому антибіотиків до кінця, навіть якщо стан пацієнта цього не потребує, оскільки в інакшому випадку людина ставить себе та інших під ризик резистентності до антибіотиків. Таку рекомендацію можна зустріти, наприклад, на сайті FDA (Управління по санітарному нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США) [2].

Звідки ідея?

Як зазначає група експертів на чолі із Llewelyn MJ, професором із кафедри глобального здоров’я та інфекцій Брайтонського та Сассекського медичного інституту (Brighton and Sussex Medical School), у своєму нещодавньому аналізі [3], вищевказана ідея виникла в 1941 році, коли група Говарда Флорі, Нобелівського лауреата в області фізіології та медицини, лікувала Альберта Александера від стафілококу. Цей пацієнт був першим пролікованим за допомогою ін’єкцій пеніциліну.

Лікарі використали майже весь пеніцилін, який у них був (це, приблизно, 4 грами, що еквівалентно добовому прийому при сучасних дозуваннях) за 4 дні. При цьому вони постійно відновлювали частину антибіотика із сечі. Перед тим, як пеніцилін закінчився, стан пацієнта значно покращився, але після цього, лікарі спостерігали погіршення стану і згодом смерть від інфекції (див. більш детально [4]). В цьому випадку не було жодних доказів того, що пацієнт помер від антибіотикорезистентності, але він укорінив думку про те, що антибіотики слід використовувати пролонгованим курсом для уникнення терапевтичних невдач.

Александр Флемінг, який розділив нобелівську премію із Говардом Флорі, під час своїх лабораторних дослідів помітив, що чутлива бактерія може стати резистентною до пеніциліну. У своїй промові на церемонії отримання Нобелівської премії Флемінг намалював образ вигаданого пацієнта, який, через те, що прийняв недостатню кількість антибіотику при лікуванні стрептококової інфекції горла, передав інфекцію, тепер у резистентній формі, своїй дружині і, таким чином, несе відповідальність за подальше поширення антибіотикорезистентної інфекції. Згідно із його порадою: «Якщо ви використовуєте пеніцилін, використовуйте його достатньо» [5].

Більше шкоди, ніж користі

Як зазначає MJ Llewelyn [3], традиційно, антибіотики призначаються рекомендованими курсами із сталою тривалістю, маючи на увазі, що терапії з меншою тривалістю буде недостатньо. Однак яка ж доказова база цього? В таблиці 1 викладений короткий аналіз досліджень у цій сфері.

Захворювання Стандартний курс (дні) Вкорочений курс (дні) Результати Антибіотикорезистентність
Гострий середній отит 10 5 Ризик невдачі більший при короткому курсі (1 дослідження) Без відмінностей
Стрептококовий фарингіт 10 3-6 Однакова ефективність (Кокранівський огляд 20ти досліджень) Не оцінювалось
Негоспітальна пневмонія 7-10 5 Короткий курс не гірший за стандартний (1 дослідження) Лікування β-лактамами >5 днів було асоційовано із більшою резистентністю S pneumoniae
Пієлонефрит 14 5-7 Короткий курс не менш ефективний за стандартний Не оцінювалось
Нозокоміальна пневмонія 10-15 7-8 Короткий курс не гірший серед критичних пацієнтів у відділені інтенсивної терапії в контексті смертності Менший ризик антибіотикорезистентності при більш короткому курсі терапії
Інтраабдомінальний сепсис 7-14 4 Короткий курс не менш ефективний за стандартний Без статистично достовірних відмінностей
Таблиця 1.Порівняння ефективності стандартного та вкороченого курсу прийому антибіотиків [3].

Цікаво, що необхідність стандартної тривалості антибіотикотерапії взагалі для більшості антибіотиків ще не вивчалась. Наприклад, пієлонефрит історично весь час лікувався курсом у 2 тижні, хоча існують докази ефективності і більш низької тривалості.

Більш коротка тривалість терапії мала меншу ефективність лише в малому числі випадків. Наприклад, при отиті середнього вуха, при якому протягом 10 днів в рамках стандартної терапії частота видужання складала 84%, а в рамках в 2 рази коротшого курсу – 66%. Але й у цьому випадку резистентність до антибіотиків ніяк не відрізнялась. Окрім того, в деяких випадках більш короткий курс при однаковій ефективності призводив до меншої антибіотикорезитентності, як, наприклад, при нозокоміальній пневмонії.

Висновок

Таким чином, в рамках нового аналізу вчені під керівництвом MJ Llewelyn пропонують повністю переглянути стандартні рекомендації по прийому антибіотиків. Скоріше за все найближчим часом можна очікувати реакцію й інших експертів у цій області, проведення нових досліджень та також оновлення рекомендацій на основі принципів доказової медицини.

Однак зазначимо, що на даний момент порада припинити прийом антибіотиків після того, як стан значно покращився, суперечить пораді ВООЗ, представленій на офіційному сайті: «Якщо ви приймаєте антибіотики, завжди закінчуйте повний курс, навіть якщо ви відчули себе краще, так як припинення прийому сприяє зростанню резистентних до антибіотиків бактерій» [6]

Посилання

  1. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO; 2015.
  2. Combating Antibiotic Resistance. Official site. 2011;.
  3. Llewelyn M, Fitzpatrick J, Darwin E, Tonkin-Crine S, Gorton C, Paul J, Peto T, Yardley L, Hopkins S, Walker A. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017;358.
  4. Albert Alexander.
  5. Fleming A. Penicillin. 1945.
  6. Sprenger M. How to stop antibiotic resistance? Here’s a WHO prescription. WHO official site. 2015;.