Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2020-04-30

Патогенетично асоційовані із системним червоним вовчаком ураження органів системи травлення: характеристика та особливості поширення

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Львівський національний медичний університет імені Д.Галицького
Львівський національний медичний університет імені Д.Галицького
Львівський національний медичний університет імені Д.Галицького
Львівський національний медичний університет імені Д.Галицького
Systematic lupus erythromatosus Digestive system lesions Steatohepatitis Autoimmune hepatitis Chronic pancreatitis Characteristics Prevalence Системний червоний вовчак Ураження органів травлення Стеатогепатит Автоімунний гепатит хронічний панкреатит характеристика поширення

Анотація

Вступ. Частота уражень органів травлення у хворих на системний червоний вовчак коливається у межах 8,0-50,0 %. Досі чітко не відокремлено симптоми, що зумовлені безпосередньо системним червоним вовчаком (імунокомплексне запалення, васкуліт тощо) від тих, що є ознаками супутніх недуг, чи побічної дії лікарських засобів, які отримують хворі. 

Мета. Охарактеризувати та з՚ясувати особливості поширення патогенетично асоційованих із системним червоним вовчаком уражень органів системи травлення.

Матеріали і методи. Залучено 370 хворих (331 жінок і 39 чоловіків), яких стратифіковано за віком, за тривалістю та активністю СЧВ, яких комплексно обстежено. Результати опрацьовано у програмі «Exсel» за допомогою описової статистики, χ2-критерію, z-критерію для порівняння двох часток; статистично достовірним вважали зв’язок, коли р < 0,05.

Результати дослідження. Ураження органів системи травлення зустрічаються у 225 (60,81 %) хворих на системний червоний вовчак, у яких частота стеатогепатиту, автоімунного гепатиту та хронічного панкреатиту збільшується з підвищенням активності основної хвороби, а тому, ми вважаємо, вони можуть трактуватися як патогенетично асоційовані з системним червоним вовчаком, тобто синтропічними коморбідними ураженнями. А інші (хронічний фарингіт, недостатість кардії, гастроезофагальна рефлюксна хвороба, езофагіт, хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, хронічний дуоденіт, дуоденогастральний рефлюкс, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічний вірусний гепатит В, хронічний вірусний гепатит С, токсичний гепатит, цироз печінки, некалькульозний холецистит, хронічний холецистит: латентне камененосійство, хронічний калькульозний холецистит, поліп жовчного міхура, синдром подразненої кишки, хронічний коліт, геморой, доліхосигма, злукова хвороба) належать до коморбідних супутніх стосовно органів системи травлення, оскільки їх зв’язку з наростанням активності основної хвороби нами не зафіксовано. У абсолютної більшості хворих на системний червоний вовчак та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний стеатогепатит зустрічаються мезенхімально-запальний синдром та майже у трьох четвертих - синдром печінково-клітинної недостатності; у всіх хворих з патогенетично асоційованим синтропічним коморбідним автоімунним гепатитом зустрічаються мезенхімально-запальний синдром, а більше, ніж у половини хворих - синдроми печінково-клітинної недостатності та цитолізу; у трьох четвертих хворих з патогенетично асоційованим синтропічним коморбідним хронічним панкреатитом зустрічаються астено-неврозний клінічний синдром та майже у кожного другого – диспепсійний. Стеатогепатит переважно є у хворих віком від 25 до 59 років (молодого ІІ та середнього віку) і його не діагностовано у хворих з тривалістю системного червоного вовчаку до одного року, автоімунний гепатит – переважно у хворих похилого віку та у тих хворих, системний червоний вовчак яких триває понад десять років, а хронічний панкреатит – достовірно рідше у жінок, найчастіше і майже у половини хворих похилого віку, відсутній у хворих, системний червоний вовчак яких триває до року, а найчастіше діагностується у хворих з тривалістю недуги 6-10 років.

Вступ

Ураження органів системи травлення у хворих на системний червоний вовчак (СЧВ) не є рідкістю. За різними повідомленнями їх частота варіює від 8,0 % до 50,0 % [1, 2, 7] і включає ураження майже кожного органу шлунково-кишкового каналу, але досі чітко не відокремлено симптоми, що зумовлені безпосередньо СЧВ (імунокомплексне запалення, васкуліт тощо [3, 4, 5, 6]) від тих, що є ознаками супутніх недуг, чи побічної дії лікарських засобів, які отримують хворі. Окрім цього, не вивчено залежності між статтю хворих, їх віком, тривалістю основної хвороби та спектром уражень органів травлення, що патогенетично асоційовані з СЧВ.

Мета

Охарактеризувати та з՚ясувати особливості поширення патогенетично асоційованих із системним червоним вовчаком уражень органів системи травлення.

Матеріали і методи

Після отримання письмової згоди на проведення комплексного обстеження, згідно з принципами Гельсінкської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину, відповідними законами України та міжнародними актами, у рандомізований спосіб із попередньою стратифікацією за наявністю СЧВ (Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 676 від 12.10.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ревматологія», рекомендації Європейської ліги проти ревматизму (2010 р.), Американської колегії ревматологів (2010 р., 2012 р.) у дослідження залучено 370 хворих (331 жінок (89,46 %) і 39 чоловіків (10,54 %) у віці від 18 до 74 років), які в 2010–2018 рр. лікувалися у ревматологічному відділі Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня», що є клінічною базою кафедри внутрішньої медицини №1 та №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Хворих на СЧВ стратифіковано за віком згідно класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я, 2015 р. (молодого віку (з 18 до 44 років) (204 хворих), середнього віку (з 45 до 59 років) (153 хворих) та 13 хворих похилого віку (з 60 до 75 років)), а також за тривалістю СЧВ (хворіють менше від 1 року (21 хворих), хворіють 1-5 років (133 хворих), хворіють 6-10 років (78 хворих) та тих, що хворіють більше, ніж 10 років (138 хворих).

Стратифікація за тривалістю недуги дозволив нам розділити всіх 370 хворих на СЧВ, залучених у дослідження, на тих, які хворіють менше від 1 року (21 хворих), хворіють 1-5 років (133 хворих), хворіють 6-10 років (78 хворих) та тих, що хворіють більше, ніж 10 років (138 хворих).

Комплексну клінічно-лабораторну та інструментальну діагностику уражень органів системи травлення проводили згідно Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 271 від 13.06.2005 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія»», оцінюючи інформацію з паспорта, про скарги хворого, анамнез його хвороби та життя, результати комплексного об’єктивного огляду, додаткових лабораторних та інструментальних обстежень.

Діагностика алкогольних (токсичних) уражень печінки проводилася на основі повідомлень про щоденне вживання алкоголю в дозі не менше 50,0 г у перерахунку на чистий етанол впродовж 2–5 років та скринінгу на зловживання алкоголем (опитувальники CAGE-тест, Alcohol Use Disorders Identification Test, Michigan Alcoholism Screening Test). Інфікування вірусом гепатиту В ідентифікувалося нами за допомогою визначення його серологічних маркерів (HBsAg, anti-НВсоrАg, HBV ДНК (якісно, кількісно)), вірусом гепатиту С – його серологічних маркерів (аnti-HCV, HCV ДНК (якісно, кількісно), генотипування), а також відомостей з анамнезу про перенесений гострий вірусний гепатит. Автоімунні процеси оцінювали за результатами серологічних маркерів автоімунного ураження печінки (ANA, SMA, anti-LKM1 або anti-LC1 у сироватці крові).

У дослідженні ми враховували наявність у хворих:

Клінічно-лабораторних синдромів ураження печінки:

  1. синдром порушення цілісності гепатоцита (цитолізний синдром), який клінічно проявляється астенізацією і підвищенням температури тіла; лабораторно – підвищенням активності ферментів: аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, загального білірубіну та його фракцій.
  2. мезенхімально-запальний синдром, наявність якого клінічно верифікують за навністю гепатомегалії; лабораторно – збільшенням вмісту тимолової проби, α2- чи γ-глобулінів у білковій фракції, фібриногену, серомукоїду.
  3. синдром гепатоцелюлярної недостатності (гепатодепресивний синдром), який клінічно проявляється посиленням жовтяниці, порушення коагуляції (синяки, кровотечі); лабораторно – зменшенням вмісту холінестерази, фібриногену, протромбінового індексу, протромбіну, холестеролу, альбумінів.
  4. холестазний синдром (екскреторно-біліарний) діагностують, коли у хворого клінічно – шкірний свербіж; лабораторно: збільшення вмісту -глутамілтрансферази, лужної фосфатази, холестеролу.
  5. синдром порто-кавального шунтування виявляли тоді, коли клінічно знаходили «судинні зірочки», варикозне розширення вен стравоходу, спленомегалію, асцит; лабораторно – збільшення вмісту аміаку, гомоцистеїну.

Синдромів ураження підшлункової залози:

  1. больовий синдром;
  2. диспепсійний синдром, який проявляється нудотою, відрижкою, печією, слинотечею, блюванням, яке не приносить полегшення, метеоризмом, порушенням випорожнень з переважанням проносів, або чергуванням проносів і закрепів;
  3. синдром зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози охоплює зменшення маси тіла, порушення всмоктування вітамінів, різні варіанти гіповітамінозу;
  4. синдром внутрішньо-секреторної недостатності підшлункової залози, який проявляється спочатку гіперінсулінізмом – відчуття голоду, тремтіння у всьому тілі, слабість, пітливість, а далі виникненням цукрового діабету;
  5. астено-неврозний синдром, який проявляється загальною слабістю, швидкою втомлюваністю, адинамією, порушенням сну;
  6. синдром запальної і ферментативної інтоксикації, який проявляється лихоманкою, тахікардією, лейкоцитозом, пришвидшенням швидкості осідання еритроцитів, загальною слабістю, гіпотонією, відсутністю апетиту;
  7. синдром стиснення навколишніх органів, який проявляється жовтяницею, дуоденостазом з частковою високою кишковою непрохідністю, спленомегалією, варикозним розширенням вен стравоходу і панкреатичним асцитом (в основному за умов псевдотуморозного панкреатиту).

З-поміж інструментальних методів обстеження ми використовували: ультразвукове обстеження органів черевної порожнини діагностичним приладом «Acuson сомрuted sonography 128 XP/10 ART» (фірми «Acuson», США) згідно зі стандартним протоколом з мультичастотними датчиками (з частотами С – 3,5 МГц; L – 7–10 МГц та V – 4 МГц); езофагогастродуоденофіброскопію за допомогою відеоендоскопа «EG27-i10» (фірми «Pentax», Японія) та колонофіброскопію за допомогою відеоколоноскопа «EC34-i10L» (фірми «Pentax», Японія), дотримуючись вимог, опублікованих у керівництві з ендоскопії.

Всіх хворих на СЧВ стратифіковано на п’ять груп, базуючись на оцінці активності СЧВ (шкала Systemic Lupus Erythematosus Disease activity index – SLEDAI): хворі з неактивним СЧВ (активність 0 ступеня за SLEDAI, 0 балів) – сім хворих, хворі з низькою активністю СЧВ (активність І ступеня за SLEDAI, 1-5 балів) – 61 хворий, хворі з активністю середнього ступеня (активність ІІ ступеня за SLEDAI, 6-10 балів) – 158 хворих, хворі з високим ступенем активності СЧВ (активність ІІІ ступеня за SLEDAI, 11-19 балів) – 104 хворих, хворі з активністю дуже високого ступеня (активність IV ступеня за SLEDAI, більше 20 балів) – 40 хворих.

Дослідження проводили у три етапи: на першому етапі діагностували ураження органів системи травлення у всіх хворих на СЧВ (перший крок), встановивши їх характер та частоту, а також (другий крок) виелімінували з них ті, які патогенетично асоційовані з СЧВ, тобто є синтропічними коморбідними ураженнями, для чого вивчили поширення кожного ураження органів системи травлення залежно від ступеня активності СЧВ та провели статистичний аналіз з пошуком χ2 - статистичного критерію для перевірки нульової гіпотези, що спостережувана випадкова величина підпорядковується певному теоретичного закону розподілу; на другому етапі охарактеризували патогенетично асоційовані з СЧВ, тобто синтропічні коморбідні ураження органів системи травлення; на третьому етапі - з’ясували особливості їх поширеності залежно від статі (перший крок), віку (другий крок) та тривалості хвороби (третій крок).

Статистичне опрацювання отриманих результатів проводилася у програмі «Exсel» за допомогою описової статистики, χ2-критерію, z-критерію для порівняння двох часток, статистично достовірним вважали зв’язок, коли р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Перший етап дослідження

Як і передбачав дизайн дослідження, перший етап складався з двох послідовних кроків, де на першому кроці – визначили частоту всіх уражень органів травлення у хворих на СЧВ, а на другому кроці – залежність між активністю хвороби та частотою уражень, що дозволить таким чином виокремити патогенетично асоційовані з СЧВ синтропічні коморбідні ураження.

Результати першого кроку дослідження, які після детального вивчення скарг, анамнезу, результатів клінічного огляду, лабораторних та інструментальних обстежень у хворих на СЧВ дозволили діагностувати низку уражень системи травлення. Хронічний фарингіт діагностовано нами у 21 хворого (5,68 %), недостатість кардії – у семи хворих (1,89 %), езофагіт – у п’яти хворих (1,36 %), а гастроезофагальну рефлюксну хворобу – у п’яти хворих (1,36 %). Хронічний гастрит зустрічався у 52 хворих (14,09 %), а виразкова хвороба шлунка – у 32 хворих (8,67 %). Дуоденогастральний рефлюкс ми виявили у 23 хворих (6,23 %), дуоденіт – у 22 хворих (5,96 %), виразкову хворобу дванадцятипалої кишки – у 21 хворих (5,69 %).

Найчастіше серед уражень печінки діагностовано токсичний гепатит, його виявлено у 69 хворих (18,69 %). Інші ураження печінки зустрічалися з наступною частотою: стеатогепатит – у 51 хворого (13,78 %), автоімунний гепатит виявлено у 31 хворого на СЧВ (8,40 %), цироз печінки – у двох хворих на СЧВ (0,54 %), хронічний вірусний гепатит В – в одного хворого (0,61 %), а хронічний вірусний гепатит С – у трьох хворих (1,72 %).

Серед уражень жовчного міхура найбільш часто діагностовано некалькульозний холецистит (27 хворих, 7,32 %). Хронічний калькульозний холецистит є у 24 хворих (6,50 %), поліпи жовчного міхура – у дванадцяти хворих (3,25 %), хронічний холецистит: латентне камененосійство – у трьох хворих на СЧВ (0,81 %).

Хронічний панкреатит виявлено у 64 хворих (17,34 %).

Діагноз «Хронічний коліт» ми встановили десятьом хворим (2,71 %), «Геморой» – вісьмом (2,17 %), доліхосигму виявлено у трьох (0,81 %), синдром подразненої кишки – у двох (0,54 %), а злукову хворобу – у дев’яти хворих на СЧВ (2,44 %).

Відповідно до отриманих нами результатів, ураження органів системи травлення діагностовано у 225 хворих на СЧВ, що становить 60,81 % від усіх 370 обстежених хворих на СЧВ, найбільш часто серед них зустрічається токсичний гепатит, хронічний панкреатит, хронічний гастрит та стеатогепатит, а найбільш рідко - хронічний вірусний гепатит В, цироз печінки, латентне камененосійство, доліхосигма, синдром подразненої кишки (рівно або менше 1,00 %).

Результати наступного другого кроку цього етапу дослідження, присвяченого визначенню залежності між активністю СЧВ та частотою уражень органів системи травлення, наведені у Tаблиці 1.

№ за/п Ураження органів системи травлення Хворі на СЧВ, активність 0 за SLEDAI, n = 7 Хворі на СЧВ, активність І за SLEDAI, n = 61 Хворі на СЧВ, активність ІІ за SLEDAI, n = 158 Хворі на СЧВ, активність ІІІ за SLEDAI, n = 104 Хворі на СЧВ, активність IV за SLEDAI, n = 40
n % n % n % n % n %
1 Хронічний фарингіт 0 0,00 7 11,48 7 4,43 7 6,73 0 0,00
2 Недостатість кардії 0 0,00 1 1,64 0 0,00 4 3,88 2 5,00
3 Езофагіт 0 0,00 0 0,00 2 1,27 3 2,91 0 0,00
4 Гастроезофагальна рефлюксна хвороба 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 2,91 2 5,00
5 Хронічний гастрит 0 0,00 12 19,67 21 13,29 15 14,56 4 10,00
6 Виразкова хвороба шлунка 0 0,00 8 13,11 15 9,49 6 5,83 3 7,50
7 Дуоденогастральний рефлюкс 0 0,00 8 13,11 6 3,79 6 5,83 3 7,50
8 Хронічний дуоденіт 0 0,00 8 13,11 5 3,16 6 5,83 3 7,50
9 Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки 2 28,57 5 8,19 6 3,79 5 4,85 3 7,50
10 Автоімунний гепатит 0 0,00 3 4,92 10 6,33 7 6,79 11 27,50
11 Токсичний гепатит 1 14,28 9 14,75 33 20,89 16 15,53 10 25,00
12 Хронічний вірусний гепатит В n = 1 n = 17 n = 63 n = 56 n = 28
0 0,00 1 5,88 0 0,00 0 0,00 0 0,00
13 Хронічний вірусний гепатит С n = 6 n = 17 n = 65 n = 58 n = 28
0 0,00 1 5,88 1 1,54 1 1,72 0 0,00
14 Стеатогепатит 1 14,29 2 3,28 16 10,13 17 16,51 15 37,50
15 Цироз печінки 0 0,00 1 1,64 1 0,63 0 0,00 0 0,00
16 Хронічний панкреатит 0 0,00 5 8,20 34 21,52 14 13,59 11 27,50
17 Хронічний холецистит: латентне камененосійство 0 0,00 0 0,00 3 1,89 0 0,00 0 0,00
18 Некалькульозний холецистит 0 0,00 2 3,28 18 11,39 4 3,88 3 7,50
19 Хронічний калькульозний холецистит 0 0,00 4 6,56 12 7,59 6 5,83 2 5,00
20 Поліпи жовчного міхура 0 0,00 4 6,56 6 3,79 2 1,94 0 0,00
21 Хронічний коліт 0 0,00 2 3,28 3 1,89 3 2,91 2 5,00
22 Геморой 0 0,00 3 4,92 5 3,16 0 0,00 0 0,00
23 Доліхосигма 0 0,00 0 0,00 2 1,27 0 0,00 1 2,50
24 Синдром подразненої кишки 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 1,94 0 0,00
25 Злукова хвороба 0 0,00 0 0,00 7 4,43 0 0,00 2 5,00
Таблиця 1.Частота ураження органів системи травлення у хворих на системний червоний вовчак залежно від його ступеня активності (n; %)

Хронічний фарингіт діагностовано у семи хворих на СЧВ І ступеня активності (11,48 %), семи хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (4,43 %) та семи хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (6,73 %). У хворих на неактивний СЧВ (активність 0 за SLEDAI) та СЧВ IV ступеня активності хронічного фарингіту немає (0,00 %). Достовірного зв’язку між активністю СЧВ та наявністю хронічного фарингіту нами не встановлено (χ2 = 7,43, р = 0,12).

Нами не виявлено жодного випадку недостатності кардії у хворих з неактивним СЧВ та СЧВ ІІ ступеня активності (0,00 %). Недостатість кардії діагностовано в одного хворого на СЧВ І ступеня активності (1,64 %), у чотирьох хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (3,88 %) та двох хворих на СЧВ IV ступеня активності (5,00 %). Зв’язку між наявністю недостатності кардії та активністю СЧВ не виявлено (χ2 = 7,47, р = 0,11).

Езофагіт не діагностовано у хворих з неактивним СЧВ, СЧВ I і IV ступенів активності (0,00 %). Два випадки езофагіту зафіксовано у хворих на СЧВ II ступеня (1,27 %) та три – у хворих на СЧВ III ступеня активності (2,91 %). Зв’язку між наявністю езофагіту та активністю СЧВ не виявлено (χ2 = 3,36, р = 0,49).

Нами діагностовано три випадки гастроезофагальної рефлюксної хвороби у хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (2,91 %) та два – у хворих на СЧВ IV ступеня активності (5,00 %), у жодного іншого хворого цього ураження органів травлення немає. З огляду на це, нами не виявлено достовірного зв’язку між активністю СЧВ та наявністю гастроезофагальної рефлюксної хвороби (χ2 = 8,95, р = 0,06).

Жодного випадку гастриту не виявлено у хворих з неактивним СЧВ (0,00 %). Гастрит діагностовано у дванадцяти хворих на СЧВ І ступеня активності (19,67 %), у 21 хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (13,29 %), у 15 хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (14,56 %) та у чотирьох хворих на СЧВ I ступеня активності (10,00 %). Статистично не підтверджено зв’язку між наявністю гастриту та активністю СЧВ (χ2 = 3,37, р = 0,49).

Виразкова хвороба шлунка серед хворих з неактивним СЧВ не зустрічалася (0,00 %). Цю недугу зафіксовано у восьми хворих на СЧВ І ступеня активності (13,11 %), у 15 хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (9,49 %), у шести хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (5,83 %) та у трьох хворих на СЧВ IV ступеня активності (7,50 %). Зв’язок між наявністю виразкової хвороби шлунка та активністю СЧВ статистично не підтверджений (χ2 = 3,44, р = 0,49).

Нами не виявлено жодного випадку дуоденогастрального рефлюксу у хворих на неактивний СЧВ (0,00 %). Таке ураження органів травлення нами діагностовано у восьми хворих на СЧВ I ступеня активності (13,11 %), у шести хворих на СЧВ II ступеня активності (3,79 %), у шести хворих на СЧВ III ступеня активності (5,83 %) та у трьох хворих на СЧВ IV ступеня активності (7,50 %). Зв’язку між наявністю дуоденогастрального рефлюксу та активністю СЧВ також немає (χ2 = 7,15, р = 0,13).

Випадків дуоденіту серед хворих на неактивний СЧВ немає (0,00 %). Це ураження дванадцятипалої кишки діагностовано у восьми хворих на СЧВ I ступеня (13,11 %), у п’яти хворих на СЧВ II ступеня активності (3,16 %), у шести хворих на СЧВ III ступеня активності (5,83 %) та у трьох хворих на СЧВ IV ступеня активності (7,50 %). Наявність дуоденіту не перебуває у взаємозв’язку з активністю СЧВ (χ2 = 8,39, р = 0,08).

Серед хворих на неактивний СЧВ діагностовано два випадки виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (28,57 %), серед хворих на СЧВ I ступеня активності – п’ять випадків (8,19 %), серед хворих на СЧВ II ступеня активності – шість випадків (3,79 %), серед хворих на СЧВ II ступеня активності – п’ять випадків (4,85 %), а серед хворих на СЧВ IV ступеня активності – три випадки (7,50 %). Статистично підтвердженого зв’язку між наявністю виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та активністю СЧВ немає (χ2 = 8,98, р = 0,06).

У хворих на неактивний СЧВ автоімунний гепатит не виявлено (0,00 %). Це ураження діагностовано у трьох хворих на СЧВ I ступеня активності (4,92 %), у десяти хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (6,33 %), у семи хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (6,79%) та в одинадцяти хворих на СЧВ IV ступеня активності (27,50 %). Нами виявлено достовірний зв’язок між наявністю автоімунного гепатиту та активністю СЧВ (χ2 = 21,79 р = 0,00).

У одного хворого з неактивним СЧВ (активність 0 за SLEDAI) діагностовано токсичний гепатит (14, 28 %). Це ураження печінки виявлено також у дев’яти хворих на СЧВ І ступеня активності (14,75 %), 33 хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (20,89 %), 16 хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (15,53 %) та десяти хворих на СЧВ IV ступеня активності за SLEDAI (25,00 %). Між активністю СЧВ та наявністю токсичного гепатиту нами не виявлено достовірного зв’язку (χ2 = 8,29, р = 0,08).

Нами діагностовано лише один випадок хронічного вірусного гепатиту В у хворого з СЧВ I ступеня активності (5,88 %), у жодного іншого хворого цього ураження печінки немає. Зважаючи на це, нами не виявлено достовірного зв’язку між активністю СЧВ та наявністю хронічного вірусного гепатиту В (χ2 = 8,76, р = 0,07).

Також діагностовано поодинокі випадки хронічного вірусного гепатиту С серед хворих на СЧВ, а саме: в одного хворого на СЧВ І ступеня активності (5,88 %), в одного хворого на СЧВ ІІ ступеня активності (1,54 %) та в одного хворого на СЧВ ІІІ ступеня активності (1,72 %). У інших групах хворих хронічного вірусного гепатиту С немає (0,00 %). Зв’язку між хронічним вірусним гепатитом С та активністю СЧВ не виявлено (χ2 = 2,38, р = 0,67).

У одного хворого з неактивним СЧВ діагностовано стеатогепатит (14,29 %). Це ураження печінки виявлено також у двох хворих на СЧВ І ступеня активності (3,28 %), у 16 хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (10,13 %), у 17 хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (16,51 %) та у 15 хворих на СЧВ IV ступеня активності за SLEDAI (37,50 %). Між активністю СЧВ та наявністю стеатогепатиту спостерігається статистично підтверджений зв’язок (χ2 = 26,95, р = 0,00).

Цирозу печінки немає у хворих з неактивним СЧВ, СЧВ ІІІ і IV ступенів активності (0,00 %). У одного хворого на СЧВ I ступеня активності (1,64 %) та одного хворого на СЧВ II ступеня активності (0,63 %) виявлено цироз печінки. Такий розподіл хворих не дозволяє статистично підтвердити зв’язок між наявністю цирозу печінки і СЧВ (χ2 = 2,20, р = 0,69).

У нашій вибірці немає жодного хворого з неактивним СЧВ та хронічним панкреатитом (0,00 %), проте виявлено п’ять хворих з СЧВ І ступеня активності (8,20 %), 34 хворих з СЧВ ІІ ступеня (21,52 %), 14 хворих з СЧВ ІІІ ступеня активності (13,59 %) та одинадцять з СЧВ IV ступеня активності (27,50 %) з цим ураженням підшлункової залози. Це свідчить по наявність статистично достовірного зв’язку між активністю СЧВ та частотою хронічного панкреатиту (χ2 = 10,84, р = 0,03).

Нами діагностовано три випадки латентного камененосійства у хворих з СЧВ ІII ступеня активності (1,89 %), у жодного іншого пацієнта цього ураження жовчного міхура немає. Зважаючи на це, нами не виявлено достовірного зв’язку між активністю СЧВ та наявністю хронічного холециститу: латентного камененосійства (χ2 = 4,04, р = 0,40).

Випадків некалькульозного холециститу серед хворих на неактивний СЧВ немає (0,00 %). Цю недугу діагностовано у двох хворих на СЧВ І ступеня (3,28 %), у 18 хворих на СЧВ ІІ ступеня активності (11,39 %), у чотирьох хворих на СЧВ ІІІ ступеня активності (3,88 %) та у трьох хворих на СЧВ IV ступеня активності (7,50 %). Наявність некалькульозного холециститу не перебуває у взаємозв’язку з активністю СЧВ (χ2 = 7,68, р = 0,10).

Нами виявлено чотири випадки хронічного калькульозного холециститу у хворих на СЧВ I ступеня активності (6,56 %), 12 випадків – у хворих на СЧВ II ступеня активності (7,59 %), шість випадків – у хворих на СЧВ III ступеня активності (5,83 %) та два випадки – у хворих на СЧВ IV ступеня активності (5,00 %). У хворих на неактивний СЧВ, хронічного калькульозного холециститу не виявлено (0,00 %). Зв’язку між наявністю хронічного калькульозного холециститу та активністю СЧВ немає (χ2 = 1,02, р = 0,91).

Жодного хворого з поліпами жовчного міхура не виявлено серед хворих з неактивним СЧВ та СЧВ IV ступеня активності (0,00 %). Цю хворобу діагностовано у чотирьох хворих на СЧВ I ступеня активності (6,56 %), у шести хворих на СЧВ II ступеня активності (3,79 %), у двох хворих на СЧВ III ступеня активності (1,94 %). Статистично не підтверджено зв’язок між наявністю поліпів жовчного міхура та активністю СЧВ (χ2 = 4,41, р = 0,35).

Серед хворих на неактивний СЧВ не виявлено хронічного коліту. Це ураження кишки діагностовано у двох пацієнтів з СЧВ I ступеня активності (3,28 %), у трьох – II ступеня активності (1,89 %), у трьох – III ступеня активності (2,91 %) та у двох хворих на СЧВ IV ступеня активності (5,00 %). Обчислений нами коефіцієнт χ2 свідчить про відсутність зв’язку між наявністю ураження та активністю СЧВ (χ2 = 1,48, р = 0,83).

Геморой не діагностовано у хворих з неактивним СЧВ, СЧВ III і IV ступенів активності (0,00 %). Три випадки цієї хвороби зафіксовано у хворих на СЧВ I ступеня активності (4,92 %) та п’ять – у хворих на СЧВ II ступеня активності (3,16 %). Зв’язку між наявністю геморою та активністю СЧВ не виявлено (χ2 = 6,24, р = 0,18).

Діагноз доліхосигма встановлено у двох хворих на СЧВ II ступеня активності (1,27 %) та у одного хворого на СЧВ IV ступеня активності (2,50 %). Серед інших груп пацієнтів такого ураження не виявлено (0,00 %), як і не виявлено зв’язку між наявністю хвороби та активністю СЧВ (χ2 = 3,22, р = 0,52).

Нами діагностовано лише два випадки синдрому подразненої кишки у хворих з СЧВ III ступеня активності (1,94 %), у жодного іншого пацієнта цього ураження кишки немає. З огляду на це, нами не виявлено достовірного зв’язку між активністю СЧВ та наявністю синдрому подразненої кишки (χ2 = 5,19, р = 0,27).

Випадків злукової хвороби серед хворих на неактивний СЧВ, СЧВ I та III ступенів активності немає (0,00 %). Це ураження кишки діагностовано у семи хворих на СЧВ II ступеня (4,43 %), у двох хворих на СЧВ IV ступеня активності (5,00 %). Наявність злукової хвороби не перебуває у взаємозв’язку з активністю СЧВ (χ2 = 8,01, р = 0,09).

На основі отриманих нами результатів можна стверджувати, що стеатогепатит, автоімунний гепатит, хронічний панкреатит, що перебувають з активністю СЧВ у тісному статистично достовірному взаємозв’язку, є патогенетично асоційовані з СЧВ, а тому їх можна трактувати як синтропічні коморбідні ураження. А інші (хронічний фарингіт, недостатість кардії, гастроезофагальна рефлюксна хвороба, езофагіт, хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, хронічний дуоденіт, дуоденогастральний рефлюкс, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічний вірусний гепатит В, хронічний вірусний гепатит С, токсичний гепатит, цироз печінки, некалькульозний холецистит, хронічний холецистит: латентне камененосійство, хронічний калькульозний холецистит, поліп жовчного міхура, синдром подразненої кишки, хронічний коліт, геморой, доліхосигма, злукова хвороба) належать до коморбідних супутніх стосовно СЧВ хвороб органів системи травлення, оскільки їх зв’язку з наростанням активності основної хвороби нами не зафіксовано.

Отримані нами на першому етапі дослідження результати свідчать, що ураження органів системи травлення зустрічаються у 225 (60,81 %) хворих на СЧВ, у яких частота стеатогепатиту, автоімунного гепатиту та хронічного панкреатиту збільшується з підвищенням активності СЧВ, а тому, ми вважаємо, вони можуть трактуватися як патогенетично асоційовані з СЧВ, тобто синтропічними коморбідними ураженнями.

Виявлений факт є підставою для потреби додаткової загальної характеристики патогенетично асоційованих з СЧВ синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення, якій присвячено другий етап дослідження, а також з՚ясування їх особливостей поширення залежно від статі (перший крок), віку (другий крок) хворих та тривалості СЧВ (третій крок), якому присвячено третій етап дослідження.

Другий етап дослідження

Ми охарактеризували патогенетично асоційовані синтропічні коморбідні автоімунний гепатит та стеатогепатит за наявністю синдромів ураження печінки у хворих, а хронічний панкреатит, відповідно, - за наявністю синдромів ураження підшлункової залози. Отримані нами результати наведено у таблицях 2, 3 та 4.

№ за/п Синдроми ураження печінки Хворі, n=51
n %
1 Синдром цитолізу 13 25,49
2 Мезенхімально-запальний синдром 47 92,18
3 Синдром печінково-клітинної недостатності 36 70,59
4 Синдром холестазу 24 47,06
5 Синдром порто-кавального шунтування 0 0,00
Таблиця 2.Частота клінічно-лабораторних синдромів ураження печінки у хворих на системний червоний вовчак та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний стеатогепатит (n; %)

У хворих на СЧВ з патогенетично асоційованим синтропічним коморбідним стеатогепатитом найбільш часто виявлено мезенхімально-запальний синдром (47 хворих, 92,18 %), майже у трьох четвертих – синдром печінково-клітинної недостатності (36 хворих, 70,59 %), майже у половини – синдром холестазу (24 хворих, 47,06 %) та в однієї чверті хворих – синдром цитолізу (13 хворих, 25,46 %). Синдрому портальної гіпертензії не було виявлено ні в кого (0,00 %).

№ за/п Синдроми ураження печінки Хворі, n=31
n %
1 Синдром цитолізу 16 51,61
2 Мезенхімально-запальний синдром 31 100,00
3 Синдром печінково-клітинної недостатності 17 54,84
4 Синдром холестазу 12 38,71
5 Синдром порто-кавального шунтування 0 0,00
Таблиця 3.Частота клінічно-лабораторних синдромів ураження печінки у хворих на системний червоний вовчак та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний автоімунний гепатит (n; %)

У всіх хворих (100,00 %) на СЧВ з патогенетично асоційованим синтропічним коморбідним автоімунним гепатитом нами виявлено мезенхімально-запальний синдром, у більше, ніж половини – синдром печінково-клітинної недостатності (17 хворих, 54,84 %) та синдром цитолізу (16 хворих, 51,61 %). Дещо більше, ніж у третини таких хворих виявлено синдром холестазу (12 хворих, 38,71 %). Синдрому портальної гіпертензії у жодного хворого не було (0,00 %).

№ за/п Клінічні синдроми Хворі, n=64
n %
1 Больовий синдром 17 26,56
2 Диспепсійний синдром 31 48,44
3 Синдром зовнішньо-секреторної недостатності 23 35,94
4 Синдром внутрішньо-секреторної недостатності 0 0,00
5 Астено-неврозний синдром 48 75,00
6 Синдром запальної і ферментативної інтоксикації 0 0,00
7 Синдром стиснення навколишніх органів 0 0,00
Таблиця 4.Частота клінічних синдромів у хворих на системний червоний вовчак та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний хронічний панкреатит (n; %)

Найбільш часто серед хворих із СЧВ з патогенетично асоційованим синтропічним коморбідним хронічним панкреатитом нами діагностовано астено-неврозний синдром (48 хворих, 75,00 %). Майже у половини виявлено ознаки диспепсії (31 хворий, 48,44 %), а також у третини – синдром зовнішньо- секреторної недостатності (23 хворих, 35,94 %) та больовий синдром (17 хворих, 26,56 %). Синдрому внутрішньо - секреторної недостатності, запальної і ферментативної інтоксикації та стиснення навколишніх органів не виявлено (0,00 %).

Отже, у абсолютної більшості хворих на СЧВ та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний стеатогепатит зустрічаються клінічно-лабораторний мезенхімально-запальний синдром та майже у трьох четвертих - синдром печінково-клітинної недостатності; у всіх хворих на СЧВ та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний автоімунний гепатит зустрічаються клінічно-лабораторний мезенхімально-запальний синдром, а більше, ніж у половини хворих - синдроми печінково-клітинної недостатності та цитолізу; у трьох четвертих хворих на СЧВ та патогенетично асоційований синтропічний коморбідний хронічний панкреатит зустрічаються астено-неврозний клінічний синдром та майже у кожного другого – диспепсійний.

Третій етап дослідження

Результати першого кроку цього етапу дослідження, який присвячений з’ясуванню поширення патогенетично асоційованих з СЧВ синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від статі, наведено у таблиці 5.

№ за/п Ураження органів системи травлення Хворі на СЧВ
Жінки, n = 331 Чоловіки, n = 39
n % n %
1 Стеатогепатит 45 13,60 6 15,39
2 Автоімунний гепатит 30 9,09 1 2,56
3 Хронічний панкреатит 52 15,76 12 30,77*
Таблиця 5.Особливості поширення синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від статі хворих на системний червоний вовчак (n; %; p). Примітка. * - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків у жінок (р < 0,05).

Частота стеатогепатиту є майже однакова як у жінок, так і в чоловіків (13,60 % жінок проти 15,39 % чоловіків). Хоча автоімунний гепатит діагностували частіше у жінок, ніж у чоловіків (9,09 % проти 2,56 % відповідно), але статистично підтвердженої різниці між поширенням виявлено не було. Лише хронічний панкреатит достовірно рідше виявлено у жінок, ніж у чоловіків (15,76 % у жінок проти 30,77 % у чоловіків).

Отримані нами результати вказують на те, що у хворих на СЧВ патогенетично асоційований з ним синтропічний коморбідний хронічний панкреатит менш характерний для жінок, ніж для чоловіків, а такі асоційовані з ним синтропічні коморбідні ураження органів системи травлення як автоімунний гепатит і стеатогепатит, не залежать від статі хворого.

Результати другого кроку цього етапу дослідження, який присвячений з’ясуванню частоти патогенетично асоційованих із СЧВ синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від віку хворого, наведено у таблиці 6.

№ за/п Ураження органів системи травлення Хворі на СЧВ
Молодого віку, n = 204 Середнього віку, n = 153 Похилого віку, n = 13
Молодого віку І, n = 42 Молодого віку ІІ, n = 162
n % n % n % n %
1 Стеатогепатит 1 2,38 25* 15,29 25* 16,34 0 0,00
2 Автоімунний гепатит 6 14,29 10* 6,17 10* 6,58 5*#^ 38,46
3 Хронічний панкреатит 0 0,00 16 9,88 42 27,63 6# 46,15
Таблиця 6.Особливості поширення синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від віку хворих на системний червоний вовчак (n; %; р). Примітки: * - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих молодого віку І (р<0,05); # - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих молодого віку ІІ (р<0,05); ^ - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих середнього віку (р<0,05).

Як свідчить подана у таблиці 6 інформація, частіше стеатогепатит зустрічався серед хворих молодого віку ІІ та хворих середнього віку (25 випадків (15,29 %) та 25 випадків (16,34 %) відповідно). Це достовірно більше, ніж серед хворих молодого віку І (один випадок, 2,38 %). У хворих похилого віку жодного випадку (0,00 %) стеатогепатиту виявлено не було.

Автоімунний гепатит достовірно частіше зустрічається у хворих похилого віку – у 38,46 % хворих цієї вікової групи. Найменше випадків автоімунного гепатиту діагностовано у хворих молодого віку ІІ та середнього віку (по десять випадків (у 6,17 % та 6,58 % відповідно)). У хворих молодого віку І виявлено шість випадків цього ураження печінки (14,29% хворих цієї вікової групи), що достовірно більше, ніж серед хворих молодого віку ІІ та середнього віку, та достовірно менше, ніж серед хворих похилого віку.

Майже у половини хворих похилого віку діагностовано хронічний панкреатит (шість випадків, 46,15%). Це достовірно більше, ніж у хворих молодого віку ІІ (16 випадків, 9,88 %) та дещо більше, ніж у хворих середнього віку (42 випадки, 27,63 %). У хворих молодого віку І (від 18 до 29 років) жодного випадку хронічного панкреатиту нами не виявлено (0,00 %).

Відповідно до отриманої нами інформації, можна стверджувати, що стеатогепатит зустрічаються частіше у хворих молодого віку ІІ (25-44 років) та середнього віку (45-59 років), а автоімунний гепатит та хронічний панкреатит – у хворих похилого віку (60-74 років).

Результати третього кроку цього етапу дослідження, який присвячений з՚ясуванню частоти патогенетично асоційованих із СЧВ синтропічних коморбідних уражень органів травлення залежно від тривалості основної хвороби, наведено у таблиці 7.

№ за/п Ураження органів системи травлення Тривалість СЧВ
Менше від 1 року, n = 21 1-5 років, n = 133 6-10 років, n = 78 Більше, ніж 10 років, n = 138
n % n % n % n %
1 Стеатогепатит 0 0,00 19* 14,29 11* 14,10 21* 15,22
2 Автоімунний гепатит 2 9,52 5 3,76 2 2,56 22#^ ? 15,94
3 Хронічний панкреатит 0 0,00 26* 19,55 20* 25,64 18*^ 13,04
Таблиця 7.Особливості поширення синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від тривалості системного червоного вовчака (n; %; р). Примітки: * - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих, системний червоний вовчак яких триває менше від 1 року (р < 0,05); # - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих, системний червоний вовчак яких триває 1-5 років (р < 0,05); ^ - статистично підтверджена різниця з кількістю випадків ураження у хворих, системний червоний вовчак яких триває 6-10 років (р < 0,05).

Згідно інформації у таблиці 7, стеатогепатит зустрічається майже з однаковою частотою у хворих, СЧВ яких триває 1-5 років (19 випадків, 14,29 %), 6-10 років (одинадцять випадків, 14,10 %) та більше 10 років (21 випадок, 15,22 %). Серед хворих, СЧВ яких тривало менше року, не зафіксовано жодного випадку стеатогепатиту.

Автоімунний гепатит найчастіше зустрічається у хворих, СЧВ яких триває більше, ніж 10 років (22 випадки, 15,94 %), що є достовірно частіше порівняно із хворими, СЧВ яких триває менше від одного року (два випадки, 9,52 %), 1-5 років (п’ять випадків, 3,76 %) та 6-10 років (два випадки, 2,56 %).

Хронічний панкреатит найчастіше діагностували у хворих, СЧВ яких тривало 6-10 років (20 випадків, 25,64 %). Дещо менше випадків ураження підшлункової залози виявлено у хворих на СЧВ, які хворіють 1-5 років (26 випадків, 19,55 %) та більше 10 років (18 випадків, 13,04 %). Серед хворих з тривалістю СЧВ менше року, хронічного панкреатиту не діагностовано.

Отже, автоімунний гепатит найчастіше трапляється у хворих з найбільшою тривалістю СЧВ (більше, ніж 10 років), а стеатогепатит та хронічний панкреатит не зустрічаються у хворих з тривалістю недуги менше року.

Отримані нами результати вказують на певні особливості поширення патогенетично асоційованих з СЧВ синтропічних коморбідних уражень органів системи травлення залежно від статі, віку та тривалості недуги, а саме – стеатогепатит переважно є у хворих віком від 25 до 59 років (молодого ІІ та середнього віку) і його не діагностовано у хворих на СЧВ з тривалістю недуги до одного року, автоімунний гепатит – переважно у хворих похилого віку та у тих хворих, СЧВ яких триває понад десять років, а хронічний панкреатит – достовірно рідше у жінок, найчастіше і майже у половини хворих похилого віку, відсутній у хворих, СЧВ яких триває до року, а найчастіше діагностується у хворих з тривалістю недуги 6-10 років.

Висновки

Ураження органів системи травлення зустрічаються у 60,81 % хворих на системний червоний вовчак, а найбільш часто серед них – це токсичний гепатит (у 18,69%), хронічний панкреатит (у 17,34%), хронічний гастрит (у 14,09 %) та стеатогепатит (у 13,78 %); частота стеатогепатиту, автоімунного гепатиту та хронічного панкреатиту, які зустрічаються відповідно у 13,78%, 8,40% та 17,34%, з підвищенням активності системного червоного вовчака достовірно збільшується, що дає підстави трактувати їх як патогенетично асоційовані з ним, а тому як синтропічні коморбідні ураження;

у всіх хворих на системний червоний вовчак із синтропічним коморбідним стеатогепатитом зустрічаються в абсолютної більшості мезенхімально-запальний синдром та майже у трьох четвертих синдром печінково-клітинної недостатності; із автоімунним гепатитом – клінічно-лабораторний мезенхімально-запальний синдром, а більше, ніж у половини хворих – синдроми печінково-клітинної недостатності та цитолізу; у трьох четвертих хворих із синтропічним коморбідним хронічним панкреатитом зустрічаються астено-неврозний клінічний синдром та майже у кожного другого – диспепсійний;

автоімунний гепатит частіше є у хворих похилого віку та у тих хворих, у яких системний червоний вовчак триває понад десять років, стеатогепатит – переважно у хворих віком від 25 до 59 років (молодого ІІ та середнього віку) і його не діагностовано у хворих на СЧВ з тривалістю недуги до одного року, а хронічний панкреатит – достовірно рідше у жінок, найчастіше і майже у половини хворих похилого віку, відсутній у хворих, недуга яких триває до року, та найчастіше діагностується у хворих з її тривалістю від шести до десяти років.

Посилання

  1. Tsyhanyk L, Abrahamovych U, Romaniuk O. The Analysis of the Effect of Systemic Lupus Erythematosus Selected Indicators and Its Treatment on Bone Mineral Density. Lviv clinical bulletin. 2018;3(23):24-33.
  2. Chepelevska L, Dziuba О, Karamzina L. Modern problems of mortality of the population of Ukraine from diseases of the digestion system. Ukraine Nation’s Health. 2015;1:14-8.
  3. Can L, Zhao J, Zhao Y. Hepatic Infarction Caused by Antiphospholipid Syndrome Secondary to Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2019;46(7):755-6.
  4. D’Cruz D, Khamashta M, Hughes G. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2007;369(9561):587-96.
  5. Ebert E, Hagspiel K. Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 2011;45(5):436-41.
  6. Matsumoto T, Yoshimine T, Shimouchi K, et al. The liver in systemic lupus erythematosus: pathologic analysis of 52 cases and review of Japanese Autopsy Registry Data. Hum Pathol. 1992;23(10):1151-8.
  7. Yuan S, Lian F, Chen D, et al. Clinical features and associated factors of abdominal pain in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2013;40(12):2015-22.