Перейти до головного Перейти в головне навігаційне меню Перейти на нижній колонтитул сайту
Опубліковано: 2019-10-25

Гендерні особливості стрес-асоційованих розладів у військовослужбовців в умовах війни в Україні

Кафедра психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
acute stress combat stress PTSD secondary prevention gender women’s mental health гострий стрес бойовий стрес ПТСР стать вторинна превенція психічне здоров’я жінки

Анотація

Актуальність. Протягом останніх років, як Україна, так і країни Європи, пережили різке збільшення кількості травматичних подій та неочікуваних соціальних змін. Все це асоціюється з підвищеним ризиком виникнення психічних розладів, пов’язаних з дією стресу. До факторів ризику виникнення посттравматичного стресового розладу відносять жіночу стать та тип травми (активна участь у бойових діях). Гормональний статус жінки (прийом оральних контрацептивів) маловивчений, проте перспективний превентивний фактор ПТСР.

Мета. Виявити клінічно значущі відмінності у гендерних постстресових реакціях та оцінити вплив хронічного та гострого стресу внаслідок перебування в зоні бойових дій на психічний та психосоматичний стан військовослужбовців.

Результати. На першому етапі було обстежено військовослужбовців (n = 47), в зоні активних бойових дій, 64% - чоловіки, середній вік 33 ± 8.3 років, середня тривалість перебування на службі 11,5 місяців. Для чоловіків був характерний підвищений рівень почуття провини, фізичної агресії, частоти й кількості вживання алкоголю, поява обсесивно-компульсивних симптомів; поширеність ПТСР склала 20%. Серед жінок простежувалося підвищення рівня образи, індексу ворожості, тривоги, депресії та вираженості стресу, індексу маси тіла; поширеність ПТСР склала 23,5%-25.9%. Зниження якості життя у жінок-військовослужбовців пов’язано з біологічною ангедонією (секс, умови життя, фізичний стан), у чоловіків з соціальною ангедонією (дефіцит самореалізації на роботі або в суспільстві).

На другому етапі, метою якого було оцінити психосоматичний вплив бойового стресу на репродуктивну функцію було обстежено 54 жінки віком 33,4±8 років, що одружені (48,1%), мають одну (37%) або дві (33,3%) дитини. Половина жінок, що перебувають на службі від 1 до 2 років планують вагітність; у 5,5% вагітність була підтверджена оглядом гінеколога. Найвищий рівень якості життя мали жінки, які використовували оральні контрацептиви та гормональні препарати, в цієї категорії жінок ПТСР був відсутній. Найвищі рівні посттравматичного стресу та нижчу якість життя мали жінки, методом контрацепції яких був бар’єрний (презервативи), або вони перебували в менопаузі. Гінекологічні ускладнення втричі частіше спостерігались у жінок з ПТСР, ніж без. У жінок спостерігалось бажання побудувати військову кар'єру та одночасно бажання самореалізації в ролі матері. В результаті таке розщеплення призводить до невдачі в обох сферах реалізації та часто супроводжується психосоматичними проблемами, такими як неможливість завагітніти.

Висновки. Реакція на стрес в результаті психічної травми гендер специфічна, жінки піддаються більшому ризику виникнення психопатології, вони переживають симптоми й витісняють конфлікти на психосоматичний рівень. Розуміння гендерних особливостей реакції на стрес може призвести до більш цілеспрямованих та більш ефективних методів лікування та профілактики ПТСР. Майбутні дослідження повинні приділяти особливу увагу гормональному статусу жінки. Пошук можливих ранніх предикторів виникнення ПТСР та ефективних стратегій ранніх втручань одразу після дії психічної травми є одним з ключових аспектів сучасної психіатрії та медичної психології.

 

 

Актуальність

Протягом останніх років, як Україна, так і країни Європи, пережили різке збільшення кількості травматичних подій. Серед них: масові вбивства, війни, громадянські війни, природні та техногенні катастрофи, терористичні акти, взяття у полон, сексуальне насильство, тяжкі захворювання. Також в житті людей присутні раптові та неочікувані соціальні зміни - численні людські втрати, вимушене переселення. Все це асоціюється з підвищеним ризиком виникнення психічних розладів, пов’язаних з дією стресу, та стає особливо актуальним у зв’язку з багаторічним продовженням військових дій на сході нашої держави. Ці передумови специфічно та по особливому впливають на перебіг та клінічну картину посттравматичного стресового розладу (ПТСР) в Україні, викликаючи окрім класичної картини психічного порушення, якщо мова іде про стрес-асоційовані розлади, почуття розгубленості й нерозуміння у зв'язку з невизначеними термінологічними, практичними та ідеологічними діями - «гібридна війна», «торгівля з агресором», «колишні братські народи», «контрабанда в зоні війни» та інше [1,2].

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є комплексним станом, який впливає на соматичний, когнітивний, афективний та поведінковий компоненти психологічної травми. Поширеність ПТСР протягом життя коливається в межах від 6,1 до 9,2 відсотка серед дорослого населення США та Канади [3, 4, 5]. Більше ніж 50% жінок переживають травмуючі події протягом життя. Жінки, що пережили чи стали свідками стресових подій мають вдвічі вищий ризик розвитку ПТСР у порівнянні з чоловіками [6, 7, 8]. Дослідження з раннього передбачення виникнення ПТСР виявило, що поєднання статі з іншими факторами, а саме, жінки із незавершеним середнім рівнем освіти, що мають виражену тяжкість симптомів гострої реакції на стрес та досвід минулих міжособистісних травм, мали на 34% більшу ймовірність розвитку ПТСР [9]. А обидва типи участі в збройному конфлікті: активна (військові в зоні бойових дій) і пасивна (цивільні особи, в зоні конфлікту) викликають високий рівень стресу та є додатковими ризик факторами виникнення ПТСР у жінок.

Фаза менструального циклу та вживання оральних контрацептивів (ОК) також мають вагомий вплив на інтенсивність психологічної реакції у відповідь на гострий стрес у здорових жінок опосередковано через гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову (ГГН) вісь [10]. Вплив травматичних подій асоціюється з дисрегуляцією ГГН вісі, що найчастіше відображається у зміні чутливості до кортизолу та у розвитку посттравматичного стресового розладу (ПТСР), обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) або депресії. Підвищений рівень кортизолу, як правило, пов'язаний з хронічним стресом, а поява та тяжчий перебіг ПТСР часто корелюють зі зниженим рівнем вивільнення кортизолу одразу після травмуючої події [11, 12]. Прийом ОК може впливати на адренокортикальну відповідь на психологічний стрес та, як наслідок, має розглядатись як важлива досліджувана змінна [13]. Проте дані гіпотези (взаємозв’язок прийому ОК із поширеністю ПТСР) не перевірялись у дослідженнях на жінках, що зазнали дії гострого стресу.

ПТСР характеризується наявністю чотирьох основних, та в той самий час, взаємозалежних груп симптомів: повторне переживання травматичних спогадів, активне уникання зовнішніх чи внутрішніх нагадувань про травматичну подію, зміни у когнітивній та емоційній сферах, симптоми надмірного збудження (роздратованість, спалахи гніву, саморуйнівна поведінка, порушення сну), що тривають більше ніж один місяць після травматичної події [14]. Тягар, що відчуває жінка у зв’язку із симптомами ПТСР, може бути викликаний порушеннями одночасно у декількох сферах – соціальні зв’язки та забезпечення якості життя сім’ї. Порушення психічного здоров’я жінки залишається важливим прогностичним фактором в розвитку проблемної поведінки у дітей. Безперервний та резистентний перебіг ПТСР матері є предиктором затримки психічного розвитку, порушень у поведінці та конструктивній комунікації з оточенням в дитини, що матиме негативний вплив на її подальше життя [15]. Виявлення матерів з підвищеним ризиком виникнення ПТСР та втручання на ранніх етапах може знизити ймовірність виникнення у їхніх дітей психологічних проблем та психічних порушень [16], така мета знаходиться на межі двох дисциплін – гінекології та психіатрії.

Мета

Виявити клінічно значущі відмінності у гендерних постстресових реакціях та оцінити вплив хронічного та гострого стресу внаслідок перебування в зоні бойових дій на психічний та психосоматичний стан військовослужбовців.

Матеріали дослідження

В період з 2015 по 2018 рік співробітниками кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ імені О.О. Богомольця та відділення ендокринної гінекології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України", що відвідували зону активних бойових дій на сході України, було проведено анкетування військовослужбовців щодо визначення гендерних аспектів постстресових реакцій. В даній статті представлені результати дослідження, що складалось з двох етапів, на першому етапі проводився порівняльний аналіз даних анкет щодо постстресових реакцій, отримані як від жінок, так і чоловіків. Другий етап дослідження проводився лише серед жінок, проте включав дані отримані від роботи мультидисциплінарної команди дослідників, (лікаря психіатра і лікаря гінеколога), що дозволило дослідити психосоматичний аспект впливу бойового стресу на репродуктивну сферу жінки.

Методи та результати дослідження

Етап І "Гендерний аспект війни: відповідь на стрес, порівняльний аналіз"

За допомогою анкетування було обстежено військовослужбовців (чоловіки та жінки) в зоні активних бойових дій (n = 47). Середній вік респондентів становив 33 ± 8.3 років, серед опитаних дещо переважали чоловіки (64%), з середньою тривалістю перебування на службі в зоні активних бойових дій 11,5 місяців (min - 1, max - 46). Окрім збору демографічних та анкетних даних (вік, сімейний стан, релігійність, індекс маси тіла), в анкету увійшли наступні самоопитувальники[17, 18, 19, 20, 21]:

  1. Перелік симптомів ПТСР (PTSD Checklist DSM-5, PСL-5), адаптований для української популяції на кафедрі медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ імені О.О. Богомольця (переклад та адаптація Хаустова О.О., Трачук Л.Є., Безшейко В.Г.);
  2. Шкала депресії, тривоги та стресу (Depression Anxiety Stress Scale, DASS 21);
  3. Тест оцінки вживання алкоголю (Alcohol screening questionnaire, AUDIT);
  4. Скринінговий опитувальник обсесивно-компульсивного розладу (NICE Guideline for OCD screening);
  5. Опитувальник агресивності А. Басса, Д. Даркі (Buss-Durkee hostility Іnventory, BDHI);
  6. Торонтська шкала алекситимії (Toronto alexythimia scale, TAS-20);
  7. Опитувальник оцінки якості життя (SF-36 Health survey);
  8. Шкала оцінки якості життя, Чабан О.С. (Chaban quality of life scale, CQLS).

За Торонтською шкалою алекситимії (TAS-20) середнє значення у вибірці становило 59,5±9,8 б., (min - 41 б., max - 78 б.). Статистичний аналіз даних виявив достовірне розходження між показниками алекситимії у чоловіків та жінок, у чоловіків значення за шкалою TAS-20 значимо вище (р≤0,05) в порівнянні жінками (63±18.4 б. vs 56±15 б.). Також серед жінок не було виявлено респонденток з клінічно вираженою алекситимією, а до групи ризику ввійшло лише 15%, тоді як серед чоловіків в групу ризику увійшли 55% респондентів і в 16% виявлена алекситимія.

Статистичний аналіз порівняння отриманих даних виявив що у жінок достовірно нижчий рівень емоційного благополуччя та енергії (p≥0.05) (SF-36), фізичної агресії (BDHI), а вживання алкоголю нижче більш ніж в 3 рази (p≥0.001), (Табл. 1).

Показники Чоловіки M±SD Жінки M±SD
Емоційне благополуччя (SF-36) 74.6±16 60±23*
Енергія/Втома (SF-36) 72.8±15.7 57±24*
Фізична агресія (BDHI) 6.75±1.7 4.5±2**
Вживання алкоголю (AUDIT) 8.2±5.1 2.5±2.6 **
Таблиця 1.Порівняльний аналіз показників респондентів за досліджуваними опитувальниками (*p≥0.05; **p≥0.001)

Звертає на себе увагу загальна тенденція для чоловіків - підвищений рівень почуття провини, фізичної агресії (BDHI), частоти й кількості вживання алкоголю (AUDIT), поява під час перебування на службі обсесивно-компульсивних симптомів (перфекціонізм, прагнення впорядковувати, перевіряти, наявність нав'язливих думок); за шкалою PCL-5 поширеність ПТСР склала 20%, меншою мірою серед тих, хто відніс себе до категорії віруючих (релігійних), у порівнянні з не віруючими.

Серед жінок простежувалося підвищення рівня образи, індексу ворожості (BDHI), тривоги, депресії та вираженості стресу (DASS 21), індексу маси тіла; за шкалою PCL-5 поширеність ПТСР склала 23,5%, меншою мірою серед тих, хто перебував у шлюбі. Спільним для чоловіків та жінок було зниження рівня емоційного благополуччя та психологічного компонента якості життя (SF-36), (Рис. 1)

Рисунок 1.Порівняння результатів анкетних даних чоловіків і жінок

За шкалою якості життя (Чабан О.С.) середнє значення показника біологічної гедонії на вибірці в цілому склало 30,1±10,2 балів, соціальна гедонія - 31,7±9,3 бала, а середній рівень якості життя - 61,6±17,7 бала зі 100 можливих. Була виявлена достовірна гендерна відмінність між показниками соціальної гедонії. Серед жінок оцінка соціальної гедонії вище ніж у чоловіків (33,8±19,3 vs 19,5±6,1; р ≤ 0,001).

Етап ІІ: "Психосоматичний вплив бойового стресу на репродуктивну функцію жінки"

54 жінки, що взяли участь у дослідженні, на момент обстеження перебували на службі в зоні активних бойових дій та були обстежені гінекологом та психіатром (д.мед.н., с.н.с. Бурлака О.В., д.мед.н., проф. Чабан О.С.). Окрім збору демографічних даних (вік, професія, сімейний стан, чи мають дітей), даних гінекологічного анамнезу та огляду, також проводилась оцінка вираженості симптомів посттравматичного стресу за допомогою само-опитувальника “Перелік симптомів ПТСР” (Posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5, PCL-5), [17] та оцінка якості життя (Chaban Quality of life scale (CQLS) [18, 19, 20, 21]).

Середній вік жінок у вибірці склав 33,4±8 років, (min - 19 років, max - 51 рік), половина опитаних виконували військову службу, тривалістю на момент опитування переважно від року до двох (46,3%). За сімейним статусом переважали одружені жінки (48,1%), що мають одну (37%) або дві (33,3%) дитини. Більш детально демографічні дані представлені у Табл. 2.

Показник %
Професія:
військовослужбовці 51%
медичні працівники 42%
допоміжні професії 7%
Строк служби:
Менше ніж 1 рік 14,8%
1-2 роки 46,3%
2-3 роки 24,1%
3-4 роки 7,4%
Понад 4 роки 5,6%
Сімейний статус:
одружені 48,1%
у стосунках 18,5%
розлучені 20,4%
самітні 11,1%
овдовілі 1,9%
Діти:
немає 22,2%
одна дитина 37%
дві дитини 33,3%
три дитини 7,5%
Таблиця 2.Демографічні дані обстеженого контингенту

На момент обстеження планували вагітність 18,5% жінок, переважно ті, хто одружені чи у стосунках. Третина жінок (35%) не використовували засоби контрацепції, 20,3% - використовували презервативи; 18,5% - перерваний статевий акт; оральні контрацептиви (ОК) - 5,6%; внутрішньоматкову спіраль мали 5,6%; перев’язку маткових труб - 3,7%; хірургічну менопаузу - 1,9% та приймали гормональні препарати - 1,9%.

За шкалою PCL-5 у 25,9% (n=14) жінок був встановлений посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) із середнім балом 46,4±11,8, (p=0,002). За професією серед медиків 4 жінки (28,6%) мали ПТСР, серед військових 7 жінок (50%). Якість життя (CQLS) жінки з ПТСР оцінили у 48±17,3 бали, що є статистично значимо нижче (р=0,005) ніж в жінок без ПТСР. Дуже низьку якість життя мають 71,4% жінок, 14,3% оцінили свою якість життя як середню, та 14,3% - як високу. Жінки з низькою якістю життя, серед факторів що вплинули на таку оцінку, відзначили незадоволення любовними стосунками, сексуальною активністю; проведенням вільного часу; соціальною активністю, настроєм, фізичним станом та роботою, що статистично значимо нижче ніж в групі жінок без ПТСР.

В жінок без ПТСР середній бал за шкалою якості життя склав 66,8±19,6; 35% оцінили якість життя як дуже низьку, 15% як низьку, 10% як середню, і по 20% в категорії висока та дуже висока якість життя. Жінки без ПТСР мали середній бал за шкалою PCL-5 – 9,5±6,8. Наведені дані зазначені в Табл. 3.

Показники за шкалою PCL-5 Жінки з ПТСР (M±SD) Жінки без ПТСР (M±SD)
Загальний бал 46,4±11,8** 9,5±6,8
Кластер B (сума балів) 10,8±4,1** 2,7±2,5
Кластер C (сума балів) 4,6±1,6** 1±1
Кластер D (сума балів) 16,3±4,5** 2,3±2
Кластер E (сума балів) 14,1±4,6** 3,5±2,6
Відповідають критеріям діагнозу ПТСР (за кластерним підрахунком), n, % (14), 25,9%
Відповідають критеріям діагнозу ПТСР (за підрахунком по сумі балів), (n), % (13), 24%
Показники за шкалою CQLS
Фізичний стан 4,9±2,3 6,6±2,8*
Настрій 5±2,5 7,1±2,1**
Вільний час 3,5±2,9 6,3±2,7**
Любов, секс 2,9±2,5 5,3±3,3**
Повсякденна активність 4,8±3,3 6,1±2,8
Соціальна активність 5,5±2,9 7,7±2,4**
Фінанси 6,2±1,6 7,5±2,2
Робота, навчання 4,5±1,9 6,2±2,9*
Проживання 4,9±3,1 6,4±2,6
Задоволення від життя 6,2±2,6 7,9±2,2*
Загальний бал 48±17,3 66,8±19,5**
Таблиця 3.Порівняльний аналіз показників за шкалою PCL-5 та CQOL серед жінок з та без ПТСР (* р≤0,05; ** р ≤ 0,005)

В жінок з ПТСР аналіз показників за шкалами PCL-5 та СQOL виявив кореляційний зв’язок між кластером B (симптоми інтрузій, нічних кошмарів, флеш-беків) та кластером E (надмірна реактивність) (r=0,68, p=0,008). Чим більше симптомів інтрузії (кластер B) тим гірше оцінка власного фізичного стану (r=-0,63, p=0,01). А симптоми кластеру C (симптоми уникання) корелювали з симптомами кластеру D (негативні думки та емоції) (r=0,731, p=0,003), чим вище симптоми уникання (кластер С) тим нижча оцінка рівня якості життя (r=-0,552, p=0,04) та оцінка свого настрою (r=-0,539, p=0,04). Низька оцінка власного настрою прямо корелювала зі зниженою щоденною активністю (r=0,785, p=0,001), незадоволенням від життя (r=0,733, p = 0,003), та низькою соціальною активністю (r=0,555, p=0,03).

Виявлена пряма кореляція незадоволеності сексом та любов’ю, сімейним станом та наявністю ПТСР (р=0,001) - заміжні жінки з ПТСР оцінювали задоволеність від сексу та любовними стосунками в 1 бал з 10 тоді як заміжні жінки без ПТСР ставили оцінку 6. Симптоми ПТСР значно погіршують сімейне функціонування, жінки не знаходять розуміння у своїх партнерів, що призводить до погіршення стосунків.

Вік жінок з ПТСР обернено корелював з оцінкою якості життя (р=0,04), та задоволенням від роботи (р=0,04), чим старші жінки тим нижча якість життя та задоволеність роботою, чого не простежувалось серед жінок, що не мали ПТСР.

Жінки які використовували ОК та гормональні препарати мали найнижчі бали за шкалою PCL-5 (M±SD=9±7) та найвищі за шкалою якості життя (M±SD=70,6±6,6), серед них не було тих, хто б мав ПТСР. Тоді як ті, що застосовували презервативи, не запобігали вагітності чи перебували в менопаузі, мали вищі рівні посттравматичного стресу та дещо нижчу якість життя.

Планування вагітності корелювало обернено із задоволенням від роботи (r=-0,968, p=0,032). Цікаво, що жінки що планують вагітність, не дивлячись на симптоми ПТСР, були більш задоволені (6 балів) роботою ніж ті, що не планують (2 бали), тоді як в жінок без ПТСР задоволеність роботою оцінювали також в 6 балів.

Із загальної вибірки 50% жінок, що перебували на першому році служби в зоні бойових дій планували вагітність, наступала вагітність на першому чи другому році перебування. Безпліддя діагностувалось і на першому, і на другому, і на третьому роках, а от в жінок, що перебували в зоні бойових дій менше ніж рік спостерігалась тенденція до гіперпрогестеронемія.

Серед респонденток, що не мали ПТСР лише 7,5% мали гінекологічні ускладнення. Серед тих, що мали ПТСР цей відсоток зріс в 3 рази (21,4%), (аменорея, спричинена перериванням вагітності, неплідність та гіперпрогестеронемія).

Пацієнтки, що мали гінекологічні ускладнення без ПТСР мали більше балів за шкалою PCL-5 (14,7±3), (p=0,05); та нижче оцінили рівень життя (CQLQ – 57,3±7,6) ніж ті, що не мали гінекологічних ускладнень та ПТСР (PCL-5 9,1±6,8, CQLS 67,6±20). Серед жінок з ПТСР з та без гінекологічних ускладнень такої закономірності не було (PCL-5 M:43±7 vs 47±13, CQLS M: 51,6±11,6 vs 47±19).

Серед обстежених було три вагітних жінки (5,5%). Дві з них знаходились на першому триместрі вагітності (3-4 тиждень), саме вони були схильні до оцінки якості життя як дуже доброї або доброї, всупереч наявній постстресовій симптоматиці. А жінка, що перебувала на 16 тижні вагітності оцінила симптоми ПТСР у максимально можливий спосіб (80 б.), якість життя як дуже низьку. Мала вибірка не дає нам можливості робити з цих даних будь-які висновки, але на це слід звернути увагу у майбутніх дослідженнях, оскільки гормональний статус жінки має значний ефект на автономну нервову систему, а отже і на інтенсивність реакцію на стрес та прогноз майбутнього психічного стану.

Дискусія

Фактори ризику виникнення ПТСР в жінок

Епідеміологічні дослідження ПТСР постійно вказують на те, що реакція чоловіків та жінок на гострий стрес суттєво відрізняється - жінки мають більший ризик виникнення ПТСР [22] та більшу вираженість симптомів [23, 24]. Наприклад, у жінок діагностують ПТСР приблизно вдвічі частіше [25].

Існує безліч факторів, якими обумовлені вищезазначені відмінності. Більша активація стовбура мозку до загрозливих подразників може сприяти більшій поширеності ПТСР у жінок [26]). ПТСР також пов'язаний з порушеннями гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової (ГГН) стресової осі - вона є гіпоактивною в осіб, які мають цей діагноз [27]. У жінок ГГН є більш сенсибілізованою, у порівнянні з чоловіками [28]. Варто зауважити, що жінки мають більшу норадренергічну реакцію на аверсивні подразники [29, 30], а також спостерігається більша реактивність мигдалини у відповідь на дію загрозливих подразників.

Загалом, жінки трохи рідше зазнають життєвих травматичних подій, ніж чоловіки. Однак, жінки піддаються більшому ризику виникнення ПТСР після впливу травматичної події, оскільки жінки та чоловіки часто зазнають травми різного типу [31]. Поширеність ПТСР серед дорослих є більшою у жінок (5,2%), ніж у чоловіків (1,8%).

Додатковим фактором ризику виникнення ПТСР є участь у збройному конфлікті. В нашому дослідженні було проведено анкетування військовослужбовців, які перебувають в зоні активних бойових дій на сході України, з метою порівняльного аналізу гендерних аспектів постстресових реакцій. Загалом поширеність ПТСР у жінок була дещо більшою (23,5-25,9%), ніж у чоловіків (20%). Проте наведені дані стосуються періоду перебування під дією стресу, поширеність даної психопатології може змінюватись з плином часу від моменту демобілізації. Департамент у справах ветеранів США повідомляє, що серед ветеринарів у В'єтнамі у 30,9% чоловіків та 26,9% жінок був діагностований ПТСР протягом життя після повернення з війни. Літературні дані свідчать про те, що особи, які зазнали дії бойового стресу мали більш важкі посттравматичні симптоми, мали гірші результати лікування ПТСР, і всупереч очікуванням, мали менше бажання звертатись за допомогою під час виконання службового обов’язку [32].

Як і інші цивільні особи в зоні конфлікту, наші військовослужбовці стають як мішенню так і жертвами терору. З одного боку, військові є захисниками від агресії, коли сам об'єкт чи територія, що охороняється, стає ціллю військової атаки. З іншого боку, вони перші реагують і надають допомогу жертвам обстрілів - своїм побратимам, що часто викликає формування чисельних травматичних спогадів. З психологічної точки зору, військовослужбовці в зоні бойових дій переживають безпорадність і жах, почуття провини й сорому за нездатність запобігти терористичній атаці, що стає важким тягарем для психіки [33, 34].

Як зазначив Карл Ясперс: “Тілесне «Я» - це область найменшого опору”. Відповідно, переживання почуття провини без конструктивної переробки або амортизації та артикуляції - «відіграються» на соматичному рівні» (Рис. 2) [1, 35, 36,37,38].

Рисунок 2.Динаміка почуттів після впливу психічної травми

Гендерспецифічні особливості постстресових реакцій

В ході дослідження було виявлено наступні гендерспецифічні відмінності, характерні для чоловіків: спостерігався підвищений рівень почуття провини та фізичної агресії, більшою була частота й кількість вживання алкоголю, що демонструє домінування психологічного механізму захисту «відреагування через поведінку». Прикладом відреагування є також поява під час перебування на службі обсесивно-компульсивної поведінки (перфекціонізм, прагнення все впорядковувати, перевіряти). Наявність нав'язливих думок, що у поєднанні з алекситимією, яка була значно більш поширеною серед чоловіків, у поєднанні з вищезгаданою поведінкою фіксує чоловіків у таких проявах. Відмінними характеристиками жінок були: підвищений рівень образи, індексу ворожості, тривоги, депресії та вираженості стресу, підвищення індексу маси тіла. Спостерігався нижчий рівень емоційного благополуччя та енергії, фізичної агресії, вживання алкоголю у порівнянні з чоловіками. Стрес позначається в жінок як на психічному так і соматичному рівнях. Спільною характеристикою обох статей було зниження рівня емоційного благополуччя та психологічного компонента якості життя.

Під час другого етапу, метою якого було дослідити психосоматичний вплив бойового стресу на репродуктивну функцію жінки, було виявлено, що у майже третини жінок (25,9%) наявний ПТСР, причому їх рівень якості життя був нижчим, проти жінок без ПТСР. Заміжні жінки з ПТСР мали нижчу задоволеність сексом і любов’ю на відміну від заміжніх жінок без ПТСР, що може вказувати на погіршення взаємин в межах сім’ї під впливом порушення психічного стану. Був виявлений зв’язок між віком та якістю життя й задоволеністю роботою - нижчі показники якості життя та задоволеністю роботою мали жінки старшого віку. Тож зниження якості життя у жінок-військовослужбовців в більшій мірі пов’язано з біологічною ангедонією (секс, умови життя, фізичний стан), тоді як соціальна гедонія була вищою; а чоловіки страждають від соціальної ангедонії - дефіцит самореалізації на роботі або в суспільстві. Проте, подібні гендерні відмінності не можуть бути повністю пояснені лише видом пережитої травматичної події.

Важливою знахідкою було те, що жінки, які планували вагітність (50% жінок перебувають в зоні бойових дій тривалістю до 2 років планують вагітність; у 5,5% вагітність була підтверджена оглядом гінеколога) мали більшу задоволеність роботою, у порівнянні з тими, які не планували вагітніти. Гінекологічні ускладнення втричі частіше спостерігались у жінок з ПТСР, ніж у жінок без ПТСР. Тенденція до гіперпрогестеронемії спостерігалась серед жінок, які перебували менше року в зоні бойових дій. У жінок виявлено високий рівень психологічного розщеплення, з одного боку це бажання побудувати військову кар'єру (домінування над своїми кривдниками), з іншого боку вони шукають самореалізації в ролі жінки, мріють завести сім'ю, народити дітей. В результаті таке розщеплення призводить до невдачі в обох сферах реалізації та часто супроводжується психосоматичними проблемами, такими як неможливість завагітніти.

Гормони, стрес і ПТСР

Окремо в дослідженні проводився аналіз методу контрацепції, який використовувався респондентками. Найвищий рівень якості життя мали жінки, які використовували ОК та гормональні препарати, варто відмітити, що в цієї категорії жінок ПТСР був відсутній. Найвищі рівні посттравматичного стресу та нижчу якість життя мали жінки, методом контрацепції яких був бар’єрний (презервативи), або вони перебували в менопаузі. Гормональний статус жінки істотно впливає на стрес-реакцію. Літературні дані щодо рівня кортизолу у тих, хто використовує ОК після впливу гострого стресу, є неоднозначними. В одному з досліджень, науковці припустили, що ОК знижують рівень кортизолу у слині (естроген підвищує рівень кортикостероїд-зв‘язуючих глобулінів) і, таким чином, знижують вплив стресу на автономну нервову систему в разі дії хронічного стресу [39]. Пізніші дослідження виявили, що жінки, які приймали ОК мали вищий рівень сироваткового кортизолу (кортизолу, що знаходився в сироватці крові) у порівнянні з жінками, які не приймали оральних контрацептивів [40].

Загалом, кортизол першочергово пов’язують із суттєвим погіршенням запам’ятовування (відновлення, відтворення спогадів). Було виявлено, що в обох групах жінок, що мають природний менструальний цикл (не приймають ОК) кортизол призвів до суттєвого погіршення запам’ятовування. У той час як у жінок, що приймали ОК, достовірно не було знайдено такого впливу [41]. Порушення процесу консолідації травматичних спогадів може бути визначним фактором у стресостійкості, а низька кортикостероїдна відповідь на вплив гострого стресу підвищує ризик виникнення ПТСР.

На сьогодні відомо, що основна причина симптомів ПТСР це травматичні спогади, що людина переживає у теперішньому часі, коли стрес-фактор вже не діє. Під дією тригерів, «гарячі» спогади про травматичну подію, можуть мимоволі виринати з пам’яті, пробуджуючи собою візуальні образи, звуки та запахи травматичних подій, що й формує уникаючу поведінку. Таким чином інтрузивні симптоми ПТСР змушують переживати надмірні емоційні реакції, концентрують на себе всю увагу та змушують індивіда переривати свою діяльність в цей момент [42, 43].

Фаза менструального циклу, в якій знаходиться жінка під час травматичної події, статеві гормони, зокрема стероїдні гормони яєчників, мають велике значення в опрацюванні травматичних спогадів. Одне з досліджень показало, що у жінок, швидше за все, виникнуть флешбеки, якщо вони були в лютеїновій фазі під час травми. Підвищене вивільнення глюкокортикоїдів, пов’язане з лютеїновою фазою менструального циклу, може сприяти закріпленню пам'яті про травматичну подію [44].

Існують дані, які дозволяють припустити, що естроген може грати захисну роль в регуляції тривоги. Низький вміст естрогену може бути пов'язаний з підвищеним ризиком виникнення тривожних розладів через нерегульовані реакції страху [45].

Проте й не слід забувати, в останніх дослідженнях спостерігається збільшення поширення суїцидальних думок та суїцидальних спроб у жінок, що користуються ОК у порівнянні з не споживачами. На це також може впливати наявність діагнозу депресії в анамнезі. Через особливості дизайну та проведення дослідження його можна трактувати двома різними способами. По-перше, вживання ОК може спричинити пізніше самогубство, по-друге, жінки зі скомпрометованим психічним статусом частіше використовують ОК. У будь-якому випадку призначення ОК потребує більшої обережності при наявності коморбідних порушень з боку психічного здоров’я, і для користувачів ОК може знадобитися більш комплексний підхід в питаннях охорони психічного здоров’я [46]. У іншому дослідженні було виявлено, що у порівнянні з не-користувачами, відносний ризик спроби самогубства зростав удвічі через 1 місяць після початку застосування гормональних контрацептивів, а підвищений рівень ризику самогубства зберігався ще протягом 1 року після припинення використання контрацептивів [47]. В цілому дослідження даного питання є досить новим, результати подекуди суперечливі, проте перспективними в питанні попередження постстресових розладів у жінок.

Профілактика та превенція розвитку ПТСР в жінок

В цілому, якість життя жінок з ПТСР є низькою в усіх сферах функціонування - любовні/сімейні стосунки, професійне життя, здоров’я (фізичне і психічне), хобі та соціальна активність. Психологічне благополуччя матері є значним фактором впливу на якість життя сім’ї загалом та психологічний комфорт дитини зокрема. Ризик виникнення психічної патології у дитини є більшим, якщо у матері діагностований ПТСР. Стан психічного здоров'я матері залишається вирішальним фактором виникнення поведінкових проблем у дітей. У 7-річному дослідженні (n = 300 матерів і 300 дітей) McFarlane і колеги виявили, що у матерів, які страждають депресією і тривогою діти мали подібні проблеми в 7 разів частіше, а у матерів з агресією і ворожістю в 4,5 рази частіше діти мали схожі проблеми з зовнішніми поведінковими проявами. Ба більше, діти матерів з ПТСР піддаються більшому ризику затримки розвитку і виникнення поведінкових порушень [15].

Виявлення матерів з найбільшим ризиком розвитку ПТСР, і проведення ранніх втручань може знизити ймовірність того, що їхні діти зіткнуться з психічними та поведінковими проблемами протягом життя.

Було виділено певні предиктори для прогнозування ризику ПТСР у матерів[16]:

  • травми в дитинстві;
  • відсутність емоційної підтримки;
  • порушення опанування стресу і адаптації після стресових життєвих подій;
  • загальна кількість симптомів ПТСР після травми;

Ранні діагностичні та лікувальні втручання можуть знизити поширеність ПТСР серед тих, хто зазнав психічної травматизації. Велике значення мають генетичні та епігенетичні фактори схильності, ранній дитячий досвід перитравматичного дистресу та до певних патогенних механізмів, що діють під час травми та у віддалений період. Останні включають психологічні фактори (оцінка типу травми, середовище, в яке потрапляє людина) та ймовірні нейробіологічні механізми, що лежать в основі патогенезу ПТСР [48]. Чим більше предикторів буде відомо науковцям, тим більш специфічні та клієнт-центровані втручання можна буде використовувати. Хоча на цей час травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія є однією з найбільш дієвих при лікуванні ПТСР [49], вона не враховує гетерогенності характеристик осіб, постраждалих від стресу (вік, стать, тип травми, генетичні предиктори, минулий досвід тощо) [48].

Превенція ПТСР, до того як цей діагноз встановлений, заслуговує окремої уваги. Через те, що інтрузивні спогади є одним з основних клінічних симптомів ПТСР, вони пов’язані з високим рівнем дистресу у постраждалого. Поняття про подвійні інтерференційні завдання та механізми повторної консолідації спогадів пропонують новий погляд на опрацювання нав’язливої травматичної пам’яті [50]. Метою подібних превентивних заходів є запобігання ПТСР за допомогою короткострокового психологічного втручання в перші кілька годин після травми. Згідно з теорією консолідації пам’яті існує часове вікно - кілька годин після травми, протягом якого травматична пам'ять є піддатливою до змін. За допомогою візуально-просторових завдань, що активують уяву, під час консолідації пам'яті (в перші години після травми) відбувається конкуренція за ресурси робочої пам'яті і це перешкоджає формуванню нав'язливих спогадів про травму (інтрузій). Одна доза втручання використовується в якості «когнітивної блокади» травматичних образів, займає приблизно 25 хвилин комп'ютерної гри «Тетріс». Загалом інтервенція неодноразово показала свою ефективність - кількість нав'язливих спогадів зменшилась, і аналіз часових рядів показав, що частота інтрузій зменшується швидше [43].

Висновки

Реакція на стрес в результаті психічної травми гендер специфічна, жінки піддаються більшому ризику виникнення психопатології, вони переживають симптоми й витісненяють конфлікти на психосоматичний рівень, що в подальшому стає запитом та обєктом для роботи мультідіціплінарної команди. В ситуації проблем реалізації репродуктивних функцій пов’язаних з психоендокринними та психо-гінекологічними дисфункціями ще більше підсилює переживання та постстресове відреагування у жінок військовослужбовців. Розуміння гендерних особливостей реакції на стрес може призвести до більш цілеспрямованих та більш ефективних методів лікування та профілактики ПТСР. Адже, посттравматичний стрес через жінок впливає на всю родину, в тому числі дітей, і має довгострокові наслідки як на мікро, так і макро-соціальному рівні (трансгенераційна передача травми, можливі генетичні мутаційні проблеми, що потребує окремого вивчення). Майбутні дослідження, спрямовані на розуміння гендерних відмінностей в патогенезі ПТСР, повинні приділяти особливу увагу гормональному статусу жінки. Пошук можливих ранніх предикторів виникнення ПТСР та ефективних стратегій ранніх втручань одразу після дії психічної травми є одним з ключових аспектів сучасної психіатрії та медичної психології.

Посилання

  1. Chaban O, Frankova I. Guilt, shame and social withdrawal in the context of post-traumatic stress disorder. Likarska sprava. 2019;1:83-92.
  2. Vermetten E, Frankova I, Chaban O, Carmi L, Zohar J. Risk management of terrorism induced stress. Amsterdam: IOS Press; 2020.
  3. Kessler R, Chiu W, Demler O, Merikangas K, Walters E. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-27.
  4. Van Ameringen M, Mancini C, Patterson B, Boyle M. Post-traumatic stress disorder in Canada. CNS Neurosci Ther. 2008;14(3):171-81.
  5. Goldstein R, Smith S, Chou S, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137-48.
  6. Kessler R, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson C. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(12):1048-60.
  7. Goldmann E, Aiello A, Uddin M, et al. Pervasive exposure to violence and posttraumatic stress disorder in a predominantly African American Urban Community: the Detroit Neighborhood Health Study. J Trauma Stress. 2011;24(6):747-51.
  8. McLean C, Asnaani A, Litz B, Hofmann S. Gender differences in anxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burden of illness. J Psychiatr Res. 2011;45(8):1027-35.
  9. Shalev A, Gevonden M, Ratanatharathorn A, et al. Estimating the risk of PTSD in recent trauma survivors: results of the International Consortium to Predict PTSD (ICPP). World Psychiatry. 2019;18(1):77-8.
  10. Kirschbaum C, Kudielka B, Gaab J, Schommer N, Hellhammer D. Impact of gender, menstrual cycle phase, and oral contraceptives on the activity of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Psychosom Med. 1999;61(2):154-62.
  11. Yehuda R, Southwick S, Nussbaum G et al. Low urinary cortisol excretion in patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis. 1990;178:366-9.
  12. Delahanty D, Raimonde A, Spoonster E. Initial posttraumatic urinary cortisol levels predict subsequent PTSD symptoms in motor vehicle accident victims. Biol Psychiatry. 2000;48:940-7.
  13. Bouma E, Riese H, Ormel J, Verhulst F, Oldehinkel A. Adolescents’ cortisol responses to awakening and social stress; effects of gender, menstrual phase and oral contraceptives, the trails study. Psychoneuroendocrinology. 2009;34(6):884-93.
  14. Bryant R. Post‐traumatic stress disorder: a state‐of‐the‐art review of evidence and challenges. World Psychiatry. 2019;18(3):259-69.
  15. McFarlane J, Symes L, Binder B, Maddoux J, Paulson R. Maternal-child dyads of functioning: the intergenerational impact of violence against women on children. Matern Child Health J. 2014;18(9):2236-43.
  16. Symes L, McFarlane J, Fredland N, Maddoux J, Zhou W. Parenting in the Wake of Abuse: Exploring the Mediating Role of PTSD Symptoms on the Relationship Between Parenting and Child Functioning. Arch Psychiatr Nurs. 2016;30(1):90-5.
  17. Bezsheiko V. Adaptation of the Clinician-Administered PTSD Scale and PTSD Checklist for Ukrainian population. Psychosomatic Medicine and General Practice. 2016;1(1).
  18. Chaban O, Khaustova O, Bezsheyko V. New Quality of Life Scale in Ukraine: reliability and validity. Indian J Soc Psychiatry. 2016;32(4).
  19. Chaban O, Khaustova O. Chaban’s quality of life in psychosomatic patients with anxiety-depressive disorder. Warsaw: European Congress of Psychiatry; 2019.
  20. Khaustova O, Asanova А, Trachuk L, Assonov D. Practical Psychosomatics: Diagnostic Scales. Kyiv: Medknyga; 2019.
  21. Chaban O, Khaustova O, Bezsheiko V. Reliability and validity of Chaban Quality of Life Scale. Viena: ECNP; 2016.
  22. Irish L, Fischer B, Fallon W, Spoonster E, Sledjeski E, Delahanty D. Gender differences in PTSD symptoms: an exploration of peritraumatic mechanisms. J Anxiety Disord. 2011;25(2):209-16.
  23. Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas K, Walters E. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
  24. O’Toole B, Catts S. Trauma, PTSD, and physical health: an epidemiological study of Australian Vietnam veterans. J Psychosom Res. 2008;64(1):33-40.
  25. Pineles S, Arditte HK, Rasmusson A. Gender and PTSD: different pathways to a similar phenotype. Curr Opin Psychol. 2017;14:44-8.
  26. Felmingham K, Williams L, Kemp A, et al. Neural responses to masked fear faces: sex differences and trauma exposure in posttraumatic stress disorder. J Abnorm Psychol. 2010;119(1):241-7.
  27. Daskalakis N, Lehrner A, Yehuda R. Endocrine aspects of post-traumatic stress disorder and implications for diagnosis and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42(3):503-13.
  28. Olff M. Sex and gender differences in post-traumatic stress disorder: an update. Eur J Psychotraumatol. 2017;8(4).
  29. Lithari C, Frantzidis C, Papadelis C et al. Are females more responsive to emotional stimuli, a neurophysiological study across arousal and valence dimensions. Brain Topogr. 2010;23(1):27-40.
  30. Segal S, Cahill L. Endogenous noradrenergic activation and memory for emotional material in men and women. Psychoneuroendocrinology. 2009;34(9):1263-71.
  31. Breslau N, Anthony J. Gender differences in the sensitivity to posttraumatic stress disorder: An epidemiological study of urban young adults. J Abnorm Psychol. 2007;116(3):607-11.
  32. Brinker M, Westermeyer J, Thuras P, Canive J. Severity of combat-related posttraumatic stress disorder versus noncombat-related posttraumatic stress disorder: a community-based study in American Indian and Hispanic veterans. J Nerv Ment Dis. 2007;195(8):655-61.
  33. Polshkova S, Chaban O. Experience of nicomex use for treatment of patients with anxiety in general practice. The Practitioner. 2017;1:56-60.
  34. Diagnosis of nonpsychotic mental disorders in patients with chronic noncommunicable diseases at the stage of primary care. Kyiv: Ukrainian Center for Scientific and Medical Information and Patent and Licensing; 2014.
  35. Chaban O. Workshop on increasing stress resistance and expanding the adaptive capacity of the body. Kyiv: Doktor-Media-Grup; 2017.
  36. Kornac’kyj V, Dorogoj A, Monajlenko T, Moroz D. Screening the impact of mental state on cardiovascular pathology and the organization of medical care for victims of hostilities. 2014.
  37. Kohut A, Frankova I, Potapov O, Bobryk M, Komisarenko J, Chaban O. Multidisciplinary Intention: Revealing The Consequence of Psychosocial Factors on the Adherence to Treatment of the Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Mental Health Global Challenges Journal. 2018;2(1):15-7.
  38. Kogut A, Bobryk M, Potapov O, et al. Multidisciplinary Approach to Research of the Adherence to Treatment Phenomenon in Patients with Diabetes Mellitus. Mental Health Global Challenges Journal. 2018;1(1):40-1.
  39. Kajantie E, Phillips D. The Effects of Sex and Hormonal Status on the Physiological Response to Acute Psychosocial Stress. Psychoneuroendocrinology. 2006;31(2):151-78.
  40. Walsh K, Nugent N, Kotte A, et al. Cortisol at the emergency room rape visit as a predictor of PTSD and depression symptoms over time. Psychoneuroendocrinology. 2013;38(11):2520-8.
  41. Kuhlmann S, Piel M, Wolf O. Impaired memory retrieval after psychosocial stress in healthy young men. J Neurosci. 2005;25(11):2977-82.
  42. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2013.
  43. Iyadurai L, Blackwell S, Meiser-Stedman R, et al. Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: a proof-of-concept randomized controlled trial. Mol Psychiatry. 2018;23(3):674-82.
  44. Bryant R, Felmingham K, Silove D, Creamer M, O’Donnell M, McFarlane A. The association between menstrual cycle and traumatic memories. J Affect Disord. 2011;131(1):398-401.
  45. Glover E, Jovanovic T, Norrholm S. Estrogen and extinction of fear memories: implications for posttraumatic stress disorder treatment. Biol Psychiatry. 2015;78(3):178-85.
  46. Jung S, Cho S, Kim H. Association of oral contraceptive use with suicidal behavior among representative Korean population: Results from Korea National Health and Nutrition Examination Survey (2007-2016). J Affect Disord. 2019;243:8-15.
  47. Skovlund C, Mørch L, Kessing L, Lange T, Lidegaard Ø. Association of Hormonal Contraception With Suicide Attempts and Suicides. Am J Psychiatry. 2018;175(4):336-42.
  48. Qi W, Gevonden M, Shalev A. Prevention of Post-Traumatic Stress Disorder After Trauma: Current Evidence and Future Directions. Curr Psychiatry Rep. 2016;18(2).
  49. Forneris C, Gartlehner G, Brownley K, et al. Interventions to prevent post-traumatic stress disorder: a systematic review. Am J Prev Med. 2013;44(6):635-50.
  50. Kessler H, Schmidt A, James E, et al. Visuospatial computer game play after memory reminder delivered three days after a traumatic film reduces the number of intrusive memories of the experimental trauma. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2020;67.